華瓊 武海英

宮腔粘連(intrautererine adhesion IUA)又稱Asherman綜合征，是由各種原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層損傷所致，主要表現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)、不孕［1］。宮腔鏡下宮腔粘連分離術(transceruix resection of adhesion，TCRA)已成為治療宮腔粘連的常用方法，對于中重度宮腔粘連的患者，如何預防形成新的粘連，促進內(nèi)膜的修復，使不孕患者獲得受孕的機會一直是亟待解決的問題。本研究對河南省人民醫(yī)院80例中重度宮腔粘連患者進行宮腔鏡下宮腔粘連分離，術后采用三種不同方法預防再粘連，結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2011年12月在河南省人民醫(yī)院確診為中重度宮腔粘連患者共80例，年齡21～37歲，平均(27.3±3.5)歲，隨機分為三組，A組25例，術后放置雙腔球囊管，5 d后拔除宮腔管，每周復查宮腔鏡，重復檢查3次，同時行人工周期治療;B組30例，術后放置雙腔球囊管，注入防粘連藥，5 d后拔除宮腔管，放置宮內(nèi)節(jié)育器(圓環(huán))，并行人工周期治療;C組25例，術后放置雙腔球囊管，每周更換宮腔引流管，并給以防粘連藥物應用，重復三次，同時行人工周期治療。

1.2 方法

1.2.1 手術時間在月經(jīng)干凈后3～7 d進行。術前3 h置入米索前列醇400 μg軟化宮腔，全身麻醉，均在B超監(jiān)測下行TCRA(宮腔粘連分離術)，用針狀電極/環(huán)狀電極切口處理宮腔粘連。手術成功標準:宮腔形態(tài)基本正常，雙側(cè)輸卵管開口可見(開口閉合者雙側(cè)宮角可見)。

1.2.2 術后第2天開始給以人工周期治療，重度:補佳樂(戊酸雌二醇)，3 mg，bid，po，共21 d;中度:補佳樂，3 mg，qd，po，最后 7 d給予安宮黃體酮6 mg，qd，po，序貫治療，共服用3個周期。

1.2.3 分別于術后5 d，每次宮腔鏡檢查時注入幾丁糖預防粘連形成。

1.2.4 術后隨訪①分別于術后1個月、3個月復查宮腔粘連情況。②月經(jīng)改善情況 有效:月經(jīng)恢復正常/較術前明顯增多;無效:手術前后月經(jīng)無明顯變化。③術后1年內(nèi)隨訪患者受孕情況。

2 結(jié)果

三種方法術后預防再粘連的效果都很顯著，無明顯統(tǒng)計學差異，但1年內(nèi)妊娠率單純球囊組患者略低于A組，B組;經(jīng)濟方面:A組每周都要檢查宮腔鏡+注入防粘連藥，花費較多;C組每周更換球囊管，感染機會增多，有引起缺口壞死，宮頸機能不全的報道。B組與其兩種相比，相對經(jīng)濟，效果肯定，患者依從性好，受孕率高，可作為宮腔粘連分離防止再粘連的常規(guī)用法。

表1 三組患者療效對照(例，%)

3 討論

宮腔粘連可分輕、中、重三度。輕度:宮腔粘連﹤1/4;中度:累及1/4～3/4宮腔;重度:累及宮腔﹥3/4［2］。影響預后的因素與粘連形成的時間、粘連的程度、粘連的組織學類型均有關，以往單純放置IUD，因為面積有限，置環(huán)后再次粘連率高達44%。

分離粘連后，內(nèi)膜的修復需要一定時間。有報道，應用人工周期可促進子宮內(nèi)膜的修復［3］。新的粘連形成只需要7-10 d，因此有學者建議每周做宮腔鏡檢查預防新的粘連形成一直到不再形成粘連［4］。同時防粘連藥物的輔助應用也可減少粘連的形成［5］。

對于雙腔球囊管用于術后擴張宮腔預防宮腔再粘連的有效性，目前已有不少報道，且療效確切［6］。長期放置球囊有壓迫止血，防粘連形成的作用，同時也存在感染，宮頸機能不全的風險，長時間球囊壓迫可能導致內(nèi)膜缺血，影響子宮內(nèi)膜的修復［7］。

中重度宮腔粘連是宮腔鏡手術的難點，預防再粘連，解決患者的不孕一直是棘手的問題。無論是球囊管持續(xù)放置時間，放置節(jié)育環(huán)的時機，人工周期的應用，防粘連藥物的應用，都要靠臨床不斷去摸索，尋找最合適的綜合治療方法。

本實驗研究表明，術后放置5 d球囊管后，放置宮內(nèi)節(jié)育環(huán)，同時給予防粘連藥，人工周期治療與其他兩種相比，不增加感染率，相對經(jīng)濟，效果肯定，患者依從性好，受孕率高，可作為宮腔粘連分離防止再粘連的常規(guī)用法。

［1］ Nishi Y，Takeshita T，Asherman syndrome．Nippon Rinsho，2006.supp12:418-421．

［2］ 曹澤毅 .中華婦產(chǎn)科學．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:2403-2406．

［2］ 張莘，張丙忠.補佳樂用于防止宮腔粘連的療效觀察．中國婦幼保健，2010，25(4):559-560．

［4］ 左越.中度以上宮腔粘連宮腔鏡分離術后宮腔再粘連的預防．中國基層醫(yī)藥，2006，13(8):1265-1266．

［5］ 李紅娟，王雅莉.宮腔鏡下宮腔粘連分離術后3種方法預防再粘連方法的比較．現(xiàn)代預防醫(yī)學，2012，39(10):2434-2455．

［6］ 王比男，張艷清.雙腔球囊子宮造影管聯(lián)合戊酸雌二醇用于重度宮腔粘連分離術后的臨床療效觀察．中外醫(yī)學研究，2011，6．

［7］ Yu D，Wang Y M，cheon J Y，et al.Aaherman syndrome one century later．Fertil steril 2008，89(4):759-779．