吉 強， 顧 星，周 軍， 陳冬梅，殷月鵬， 高春芳

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院實驗診斷科，上海 200438)

目前乙型肝炎病毒(HBV)感染所致的肝功能衰竭最有效的治療方法是肝移植，但是因為肝源有限和患者經(jīng)濟能力使肝移植受到了限制。我國肝移植受者多為乙型肝炎相關(guān)性疾病患者，肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)率高[1]。20世紀(jì)90年代初Todo等[2]及 O'Grady等[3]報道，乙型肝炎相關(guān)性肝硬化肝移植受者乙型肝炎復(fù)發(fā)率為70%～80%。肝移植后乙型肝炎復(fù)發(fā)損害移植物功能，影響患者長期生存率，并且由于肝移植后機體免疫狀況較移植前復(fù)雜，一旦復(fù)發(fā)，則可能迅速纖維化甚至癌變。然而目前對于肝移植后患者HBV血清標(biāo)志物及HBV DNA的變化規(guī)律還不清楚，也不了解圍手術(shù)期因素對其的影響，不利于判斷術(shù)后病情的發(fā)展變化。因此，本研究通過回顧性研究44例肝移植患者手術(shù)前后實驗室常規(guī)檢測指標(biāo)動態(tài)變化譜，旨在了解其變化規(guī)律，以期為臨床進行病情判斷和處理提供依據(jù)。

材料和方法

一、研究對象

2004年5月30日至2008年1月22日因乙型肝炎相關(guān)疾病在東方肝膽外科醫(yī)院接受肝移植并術(shù)前采用拉米夫定抗病毒治療的患者44例，其中男31例，女13例;治療前乙型肝炎表面抗原(HBsAg)、乙型肝炎e抗原(HBeAg)和乙型肝炎核心抗體(抗HBc)同時陽性14例，HBsAg、乙型肝炎e抗體(抗HBe)和抗HBc同時陽性11例，HBsAg和抗HBc同時陽性18例及HBsAg陰性(臨界)而抗 HBc陽性1例;HBV DNA含量均＞1000 IU/mL。

二、分析時間點

按術(shù)前、術(shù)后1、10、20和30 d 5個時間點，部分指標(biāo)最長分析時間為術(shù)后12個月，分析該時間范圍內(nèi)HBV血清標(biāo)志物陽性人數(shù)與總?cè)藬?shù)之比及該時段內(nèi)HBV DNA水平。

三、檢測方法

采用日立7600全自動生化分析儀檢測丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)、直接膽紅素(DBil)、總膽汁酸(TBA)、堿性磷酸酶(ALP)、γ-谷氨?；D(zhuǎn)移酶(GGT)、總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)、前白蛋白(PAlb)和血糖(GLU)等;采用實時熒光聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)定量檢測HBV DNA，檢測試劑由上?？迫A生物工程股份有限公司提供;HBV血清標(biāo)志物采用ArchitectⅠ系統(tǒng)化學(xué)發(fā)光微粒子免疫分析技術(shù)，試劑由美國雅培制藥有限公司診斷產(chǎn)品部提供;血小板(PLT)由全自動五分類血液分析儀XE-2100及配套原裝試劑檢測;凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(APTT)用Sysmex CA-1500型全自動凝血分析儀及配套試劑測定。

四、抗病毒治療及術(shù)后免疫治療

1.術(shù)前 患者確定肝移植后予拉米夫定口服，0.1 g/d，持續(xù)2 周以上。

2.術(shù)后 常規(guī)口服拉米夫定0.1 g/d;肌注小劑量乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)，術(shù)前 HBV DNA＞1000 IU/mL者，術(shù)中無肝期開始后予以HBIg 4000 U肌內(nèi)注射，術(shù)后400 U/d持續(xù)2周，用藥時間不固定，術(shù)后2個月內(nèi)HBIg濃度維持在＞500 U/L，2個月至1年內(nèi)維持在 ＞300 U/L，1年后＞100 U/L。

3.術(shù)后免疫治療(采用二聯(lián)用藥方案) 分別為糖皮質(zhì)激素+環(huán)孢素或糖皮質(zhì)激素+他克莫司(tacrolimus)，其中糖皮質(zhì)激素在肝移植后3個月內(nèi)停用。環(huán)孢素和他克莫司血藥濃度控制在治療窗范圍內(nèi)。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，2組數(shù)據(jù)間均數(shù)比較采用t檢驗;不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)(范圍)表示，用秩和檢驗進行分析;相關(guān)分析采用直線相關(guān)性分析和Spearman相關(guān)分析;樣本率的比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、不同時間點臨床實驗室常規(guī)生化檢測指標(biāo)變化趨勢

各臨床實驗室常規(guī)檢測指標(biāo)在術(shù)前、術(shù)后各時間點變化明顯，見圖 1。TP、Alb術(shù)前為(69.2±7.4)g/L 和(37.7 ± 4.0)g/L，術(shù)后變化不大，基本接近或在正常范圍內(nèi)。而PAlb術(shù)前明顯偏低，術(shù)后持續(xù)升高，10 d后基本恢復(fù)正常水平，上升幅度非常明顯。TP與Alb變化基本一致。AST和 ALT 術(shù)前分別為 70.2(15.5 ～ 539.6)IU/L和44.1(5.8 ～ 255.5)IU/L，術(shù)后 1 d 明顯升高至1506.4(172.4 ～ 5195.3)IU/L 和 749.1(142.2～2874.2)IU/L，高出術(shù)前20倍以上，個體差異很大，術(shù)后 10 d快速下降至 117.3(17.2 ～900.4)IU/L 和 135.3(27.5 ～ 1237.1)IU/L，20和30 d均大幅下降，30 d時，ALT基本降至接近術(shù)前1倍水平，AST基本降至接近正常水平。GGT、ALP 術(shù)前分別為 109.5(18.0 ～ 757.0)IU/L和114.0(51.0 ～ 696.0)IU/L，術(shù)后 1 d 低于術(shù)前水平，術(shù)后10、20、30 d時與術(shù)前水平接近，ALP術(shù)后4個月仍保持高水平。GLU在術(shù)后1 d 為(16.71 ± 4.42)μmol/L，顯著升高至正常值數(shù)倍，10 d左右降至近正常值，而術(shù)前 PT、APTT接近正常，術(shù)后1 d明顯異常，術(shù)后10 d左右恢復(fù)正常。TBil和DBil結(jié)果個體差異很大，術(shù)前分別為 26.8(10.3 ～ 681.2)μmol/L 和 12.2(3.4 ～ 468.7)μmol/L，在術(shù)后 1 d 明顯升高至正常值數(shù)倍，分別為 53.0(9.7 ～ 323.2)μmol/L和34.5(5.6 ～ 240.1)μmol/L，30 d 后接近正常。TBA個體差異也很大，術(shù)前為9.3(1.1 ～328.0)μmol/L，術(shù)后持續(xù)下降，術(shù)后30 d左右降至3.5(0.0 ～ 145.9)μmol/L。而 PLT 術(shù)前接近正常，術(shù)后下降，10 d左右顯著回升至正常水平。

圖1 44例肝移植患者圍手術(shù)期不同時間點常規(guī)生化檢測指標(biāo)變化趨勢圖

二、實驗室常規(guī)檢測指標(biāo)之間的相關(guān)性

本研究中一些檢測指標(biāo)之間的相關(guān)性非常好，如 PT和 APTT相關(guān)性為0.739(P ＜0.001)，TP與Alb相關(guān)性為 0.740(P ＜0.001)，GGT與ALP相關(guān)性為0.753(P ＜0.001)，ALT與 AST相關(guān)性為0.892(P ＜0.001)，TBil與 DBil相關(guān)性甚至達到0.992(P＜0.001)，其他一些指標(biāo)之間也具有很高的相關(guān)性。提示這些指標(biāo)在肝移植圍手術(shù)期的變化具有一定相關(guān)性。

三、手術(shù)前后HBV DNA水平和HBV血清標(biāo)志物動態(tài)變化情況

手術(shù)前后HBV DNA水平和HBV血清標(biāo)志物動態(tài)變化情況見圖2，術(shù)前有43例患者HBV DNA水平＞1000 IU/mL;術(shù)后1 d HBV DNA水平＞1000 IU/mL只有5例，而術(shù)后 10 d以后HBV DNA水平＞1000 IU/mL只有1例。HBsAg陽性率術(shù)前達到98%，術(shù)后降至5%以下;抗HBs陽性率由術(shù)前的7%上升至術(shù)后的98%;HBeAg陽性率由術(shù)前的32%下降至術(shù)后的2%以下;抗HBe陽性率由術(shù)前的25%上升至術(shù)后的45%;抗HBc全部為陽性，手術(shù)前后陽性率無變化。

圖2 44例肝移植患者手術(shù)前后HBV DNA 3個水平分組構(gòu)成比例和HBV血清標(biāo)志物陽性率變化圖

討 論

目前肝移植已成為治療各種終末期肝病的有效方法[4]，然而原位肝移植手術(shù)創(chuàng)傷大，對機體影響明顯，圍手術(shù)期常出現(xiàn)嚴重的代謝紊亂，移植受者體內(nèi)環(huán)境變化劇烈，術(shù)中及術(shù)后應(yīng)嚴密監(jiān)測各種情況的變化，及時準(zhǔn)確處理，保證內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定對預(yù)后至關(guān)重要。

肝臟是人體內(nèi)最大的多功能實質(zhì)性器官，在肝功能生化方面影響最多。其中PAlb全部由肝細胞合成，半衰期僅為1.9 d，遠比Alb短。本研究結(jié)果顯示，TP和Alb水平術(shù)后先下降然后逐漸升高，且兩者升高幅度遠小于PAlb，約在術(shù)后20 d左右才達到術(shù)前水平，明顯晚于PAlb升高時間。因此，PAlb比Alb更能準(zhǔn)確反映肝臟的合成功能，對急性肝功能衰竭診斷有意義，能更快地反映肝功能恢復(fù)的情況。ALT和AST是反映肝臟損傷的敏感指標(biāo)，無論是肝細胞通透性增高還是肝細胞壞死均可引起二者升高[5]。我們檢測發(fā)現(xiàn)ALT和AST在肝移植手術(shù)后顯著上升，然后逐漸下降，這主要因手術(shù)過程造成肝細胞損傷，肝細胞內(nèi)大量轉(zhuǎn)氨酶釋放入外周血引起。兩者都呈單峰變化，術(shù)后1 d驟高，出現(xiàn)了峰值，這可能與肝臟的手術(shù)再灌注損傷有關(guān)。在排除其他臟器的病變時，血清ALT和AST的升高一定程度上可反映肝細胞的損傷程度。早期原位肝移植患者術(shù)后多伴有GLU升高，其機制仍不是十分清楚，可能原因有相關(guān)文獻報道[6-8]。肝移植后由于種種因素使GLU濃度較正常高3～5倍，這與我們的研究結(jié)果相一致。此外，從我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)膽紅素術(shù)前偏高，這首先考慮可能是術(shù)前重型肝炎導(dǎo)致高膽紅素，術(shù)后1 d明顯升高后逐漸下降，可能與缺血再灌注損傷、急性排斥反應(yīng)和膽道并發(fā)癥[9]相關(guān)。目前對于膽汁酸在肝臟移植圍手術(shù)期的變化及其意義探討較少，本研究結(jié)果提示膽汁酸也可以作為一個觀察移植后肝臟功能的比較敏感的指標(biāo)之一。

同時肝臟也是生成凝血因子的重要器官，肝損害時往往首先表現(xiàn)為出凝血功能異常[10]。嚴重肝病時，機體會產(chǎn)生復(fù)雜的止凝血功能紊亂，術(shù)前血液常呈低凝狀態(tài)[11-12]，新肝期后再灌注損傷及凝血因子消耗，凝血功能會進一步下降[13]。此外PLT減少也是肝移植后常見的并發(fā)癥之一。本研究結(jié)果顯示術(shù)前PLT水平正常，這可能與術(shù)前補充PLT有關(guān)。本研究結(jié)果與有關(guān)文獻報道一致[14]，具有一致的變化規(guī)律。因此，在新肝沒有完全恢復(fù)功能期間，重點是補充各種凝血因子。

從實驗室常規(guī)檢測指標(biāo)之間的相關(guān)性研究結(jié)果中可以看出，一些指標(biāo)之間有很好的相關(guān)性，在肝移植圍手術(shù)期的變化具一定的規(guī)律性，這和肝移植手術(shù)期間患者生理變化密切相關(guān)，所以諳熟此規(guī)律對肝移植選擇和治療具有一定的指導(dǎo)性。

此外，我們發(fā)現(xiàn)乙型肝炎患者肝移植前后HBV DNA水平和病毒血清學(xué)指標(biāo)的變化也是具有非常顯著差異的，其具體機制已有研究，但尚不清楚[15-16]。從本研究結(jié)果看，HBV DNA水平在移植后基本低于檢測下限，而病毒血清學(xué)指標(biāo)中HBsAg、HBeAg術(shù)后顯著下降，絕大部分患者在檢測限水平轉(zhuǎn)陰，相反抗HBs在術(shù)后逐漸升高，甚至半年后仍然保持很高水平。

上述這些指標(biāo)波動常反映新肝植入體內(nèi)后機體發(fā)生的病理生理改變，綜合分析這些試驗結(jié)果的動態(tài)改變，對判斷移植效果有重要的指導(dǎo)意義。當(dāng)發(fā)生感染、排異、新生物腫瘤轉(zhuǎn)移時，這些指標(biāo)又有程度不同的增高或降低的表現(xiàn)，并有一定的規(guī)律性。另外在摘除HBV感染的肝臟后，是否是無新生HBsAg、HBeAg的釋放而導(dǎo)致外周循環(huán)中的HBsAg、抗HBe含量發(fā)生逆轉(zhuǎn)，或切除HBV感染的肝臟后機體發(fā)生了對循環(huán)HBeAg的免疫解禁?這些疑問和猜測有待于進一步研究和證實。而HBV血清標(biāo)志物和HBV DNA水平變化在一定程度上反映了圍手術(shù)期及后期抗病毒治療效果[17]。從以上結(jié)果可以看出，合理的肝移植治療對患者的治療效果是顯而易見的，在條件許可的情況下本研究還需要進一步跟蹤移植患者移植后的長期情況，以觀察移植長期療效及問題，借此來提高肝移植的治療效果以及避免一些并發(fā)癥的發(fā)生，并提高肝移植治療的綜合效益，臨床上認真仔細觀察和分析這些指標(biāo)的變化，對指導(dǎo)治療及預(yù)后顯得至關(guān)重要和必要。

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