李繼霞，公衍文

(濟南軍區(qū)總醫(yī)院實驗診斷科，山東 濟南 250031)

近年來，多重耐藥菌已成為醫(yī)院感染重要的病原菌。多重耐藥(mutidrug-resistant，MDR)主要是指細(xì)菌對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥。泛耐藥(pan-drug resistant，PDR)是指細(xì)菌對所有臨床上可獲得的抗菌藥物均耐藥。廣泛耐藥(extensive-drug resistant，XDR)是指細(xì)菌對幾乎所有的抗菌藥物耐藥，但仍對1～2種抗菌藥物敏感。為進(jìn)一步加強MDR醫(yī)院感染的預(yù)防與控制，指導(dǎo)各級各類醫(yī)療機構(gòu)做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)了《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕5號)。遵照指南精神，為更好地做好多重耐藥菌感染控制工作，現(xiàn)將濟南軍區(qū)總醫(yī)院2006年1月至2011年12月的醫(yī)院感染菌株進(jìn)行統(tǒng)計分析。

材料和方法

一、材料

1.菌株來源 分離濟南軍區(qū)總醫(yī)院2006年1月至2011年12月住院患者送檢的各類標(biāo)本。

2.儀器和試劑 VITEK-32或 VITEK-2 COMPACT 60(2007年11月以后)全自動微生物鑒定儀及其配套鑒定卡為法國生物梅里埃公司產(chǎn)品，各種培養(yǎng)基購自濟南百博生物技術(shù)有限公司。藥物敏感性紙片為英國Oxiod公司產(chǎn)品。

二、方法

細(xì)菌培養(yǎng)、鑒定及抗菌藥物敏感性試驗按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)[1]要求進(jìn)行標(biāo)本的接種、培養(yǎng)，分離菌株經(jīng) VITEK-32或VITEK-2 COMPACT 60全自動微生物鑒定儀及其配套鑒定卡鑒定，并配以補充手工試驗，如42℃生長試驗、氧化酶試驗、觸酶試驗、血漿凝固酶試驗等，試驗方法均按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》(第3版)[1]要求進(jìn)行?？咕幬锩舾行栽囼灢捎眉埰瑪U散法，判讀標(biāo)準(zhǔn)按照當(dāng)年的美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100文件。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)WHONET 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析(剔除同一患者相同部位重復(fù)分離到的相同病原菌)。

結(jié) 果

一、多重耐藥菌檢出情況

共檢出多重耐藥菌2371株(首次分離)，其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extended spectrum betalactamases，ESBLs)陽性菌株最多，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、PDR-鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)和 XDR-銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)，檢出菌株數(shù)呈逐年上升趨勢，2011年檢出3株耐碳青霉烯類腸桿菌(carbapenem resistant Enterobacteriaceue，CRE)。具體檢出情況見圖1。各年度多重耐藥菌在相應(yīng)菌種中所占比例如下:產(chǎn)ESBL酶的株菌占當(dāng)年所檢測出大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌總菌量的比例由2006年至2011年依次為:62.25%、58.89%、69.65%、73.96%、73.72%、88.79%;MRSA 占當(dāng)年所檢測出金黃色葡萄球菌總菌量的比例由2006年至2011年依次為:47.72%、48.78%、43.42%、53.96%、41.98%、59.02%;自 2008 年檢出第1株XDR-PA后，其占當(dāng)年檢測出銅綠假單胞菌總菌量的比例由2008年至2011年依次為:0.45%、1.69%、11.15%、19.59%;自 2009 年檢出 PDR-AB后，其占當(dāng)年檢測出鮑曼不動桿菌總菌量的比例由2009年至 2011年依次為:7.76%、28.57%、50.27%。具體檢出情況見圖2。2006～2011年各年度檢出多重耐藥菌數(shù)量及其構(gòu)成比見表1。

二、多重耐藥菌病區(qū)分布

檢出多重耐藥菌主要分布在保健科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科和血液科，各病區(qū)多重耐藥菌株數(shù)及其所占比例見表2。各病區(qū)檢出多重耐藥菌的構(gòu)成見圖3。

圖1 2006～2011年檢出多重耐藥菌數(shù)量趨勢圖(按首次分離)

表1 2006至2011年檢出多重耐藥菌構(gòu)成表 [株(%)]

圖2 2006至2011年檢出多重耐藥菌構(gòu)成趨勢圖

表2 2006至2011年各病區(qū)檢出多重耐藥菌情況 (株，按首次分離)

圖3 2006～2011年各病區(qū)檢出多重耐藥菌檢出率構(gòu)成

三、多重耐藥菌的標(biāo)本來源

2006～2011年檢出多重耐藥菌株主要分離自痰等呼吸道標(biāo)本，其次為中段尿、分泌物等，見表3。

表3 2006～2011年檢出多重耐藥菌的標(biāo)本來源

討 論

多重耐藥菌感染已經(jīng)成為困擾臨床抗感染治療的主要難題之一。了解臨床多重耐藥菌的構(gòu)成、分布、感染特點等基本信息是控制和減少臨床多重耐藥菌感染的重要環(huán)節(jié)。濟南軍區(qū)總醫(yī)院2006年1月至2011年12月共檢出多重耐藥菌2371株(首次分離)，以ESBLs陽性菌株最多見，其次是MRSA，檢出菌株數(shù)呈逐年上升趨勢。產(chǎn)ESBLs菌株和MRSA在相應(yīng)菌種中所占比例分別由2006年的62.25%、47.72%增加到了2011年的88.79%、59.02%。由于 ESBLs的作用底物廣、易播散、數(shù)量種類不斷增加，個體差異大，對臨床治療造成了很大威脅[2]。PDR-AB、XDR-PA 在2006年、2007年均未檢出，自2008年檢出第1株XDR-PA后，PDR-AB、XDR-PA檢出數(shù)量逐年快速增長，2011年統(tǒng)計結(jié)果顯示PDR-AB占所有檢出鮑曼不動桿菌的比例已達(dá)50.27%，XDR-PA占所有檢出銅綠假單胞菌的比例為19.59%，對這些菌株的抗菌藥物治療已進(jìn)入“后抗菌藥物時代”，另外2011年檢出3株產(chǎn)碳青霉烯酶的菌株。在整體多重耐藥菌的構(gòu)成上，產(chǎn)ESBLs菌株始終在整個多重耐藥菌的耐藥機制中所占比例較大，但自2008年始，PDR-AB、XDR-PA所占比例逐年增多，至2011年，二者占到22.54%，使產(chǎn) ESBLs、MRSA 的菌株所占比例相應(yīng)減少，分別由2006年的86.11%、13.89%左右降到了 66.90%、10.14%。

濟南軍區(qū)總醫(yī)院多重耐藥菌檢出率居前5位的科室是:保健科、神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科、普外科及血液科，可能與這些病區(qū)的患者年老體弱、自身抵抗力低下且患有基礎(chǔ)疾病長期住院、長期平臥易形成墜積性肺炎，大劑量激素、廣譜抗菌藥物的使用易誘發(fā)二重感染[3-4]，機體免疫力低下等情況有關(guān)。患者病程普遍較長，長期應(yīng)用于抗菌藥物導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生[4]和傳播。PDR-AB、XDR-PA發(fā)生率最高的科室為:神經(jīng)外科、保健科、重癥醫(yī)學(xué)科病房。鮑曼不動桿菌可以通過產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶、改變細(xì)胞膜的通透性、主動外排泵、改變藥物作用靶點和形成生物膜等機制對抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，尤其是能形成生物膜的鮑曼不動桿菌，臨床危害更大[5]。對產(chǎn)生生物膜的PDR-AB必須采取隔離患者、專人護(hù)理、使用專用醫(yī)療設(shè)備等綜合性防控措施[5]。MRSA在外科病區(qū)的發(fā)生率要高于內(nèi)科病區(qū)。有研究顯示，在患者住院時普遍進(jìn)行快速MRSA篩查不能降低醫(yī)院內(nèi)MRSA感染發(fā)生率[6]，也就是說，對MRSA感染的管理，保護(hù)易感人群比控制傳染源更加重要。

多重耐藥菌主要來自于痰等呼吸道標(biāo)本(＞50%)，與文獻(xiàn)[7-8]報道一致。這可能與臨床上的送檢習(xí)慣有關(guān)，濟南軍區(qū)總醫(yī)院呼吸道標(biāo)本約占所有送檢標(biāo)本的50%。對痰標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)的臨床價值存在很多爭議，呼吸道定植菌的耐藥率普遍高于可能病原菌[9]，實際病原菌中多重耐藥菌數(shù)量和比例還有待證實。其次是中段尿和分泌物，這主要與臨床尿路感染病原菌以大腸埃希菌(ESBLs陽性菌株多)為主有關(guān)，在分泌物感染標(biāo)本中，MRSA的感染率相對較高，與醫(yī)院獲得性MRSA攜帶者的接觸可增加MRSA定植的風(fēng)險[10]，應(yīng)引起重視。通過加強 MRSA篩查和監(jiān)測，及時隔離MRSA感染患者等一系列措施，可有效控制MRSA的蔓延[11]。從血液等無菌體液分離菌株有確切的臨床意義，但這些菌株中多重耐藥菌所占比例遠(yuǎn)低于以上標(biāo)本，其原因尚不得而知，還有待進(jìn)一步研究、分析。

目前國內(nèi)醫(yī)院感染狀況較為嚴(yán)重，當(dāng)前的首要工作是掌握我國各地區(qū)各醫(yī)院院內(nèi)感染，尤其是多重耐藥菌感染的流行率和感染率，在此基礎(chǔ)上建立適合我國具體情況的感染控制措施，引起臨床足夠重視，降低其醫(yī)院感染發(fā)生率。

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