吳文竹 (武漢市東湖醫(yī)院功能科，湖北 武漢 430074)

膽囊癌發(fā)病率占消化道腫瘤第5～6位，以中老年患者多見，其發(fā)病率隨年齡而增加，高峰為60～70歲。膽囊癌早期一般無特異性癥狀，惡性程度高，浸潤廣泛迅速擴(kuò)張、轉(zhuǎn)移快，癥狀以右上或中上腹痛最常見，可有惡心嘔吐、黃疸、消瘦、發(fā)熱、上腹部腫塊等，但多不典型，難以與膽囊炎、膽石癥區(qū)分。加之老年患者多伴其他基礎(chǔ)疾病，常忽視局部癥狀體征〔1〕。因此，對(duì)于臨床上因急性膽囊炎就診的老年患者應(yīng)警惕膽囊癌的可能。超聲可清楚顯示膽囊局部特征性改變，并且無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡便、重復(fù)性好〔2，3〕?，F(xiàn)回顧性分析超聲診斷并經(jīng)手術(shù)治療、病理證實(shí)的原發(fā)性膽囊癌及膽囊息肉患者的臨床資料，分析超聲檢查在膽囊癌診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 回顧性分析2010年10月至2012年9月我院超聲診斷并經(jīng)手術(shù)治療、病理證實(shí)的原發(fā)性膽囊癌及膽囊息肉老年患者322例，其中超聲診斷為膽囊癌54例，膽囊息肉268例，術(shù)后病理確診膽囊癌63例，膽囊息肉259例。以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為膽囊癌組和膽囊息肉組，膽囊癌組中男20例，女43例，平均(65.5±4.9)歲，對(duì)照組男137例，女122例，平均(67.1±5.0)歲。

1.2 研究方法與檢查儀器 采用PHILIPS多普勒超聲儀，探頭頻率調(diào)節(jié)為3.5～5.0 MHz，檢查前禁食8 h?；颊呷⊙雠P或左側(cè)臥位，分別在右上腹部、右側(cè)肋間隙等常規(guī)做多切面的膽囊掃查，觀察腔內(nèi)病灶個(gè)數(shù)、外形、大小、基底形態(tài)，作血流動(dòng)力學(xué)的定量檢測觀察局部組織的血流分布，并測量最大流速(Vmax)、阻力指數(shù)(RI)。血流分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為0～3級(jí)，0級(jí)指未見明顯血流信號(hào);1級(jí)可見1～2個(gè)點(diǎn)狀或短線狀血管，少量血流信號(hào);2級(jí)可見一個(gè)較長的血管或3～4個(gè)點(diǎn)狀血管，中量血流信號(hào);3級(jí)可見2個(gè)較長的血管或5個(gè)以上點(diǎn)狀血管，血流量豐富。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包，計(jì)量資料采用±s表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲診斷為膽囊癌的病例與病理診斷的對(duì)比 超聲診斷膽囊癌54例(結(jié)節(jié)型18例、蕈傘型14例、實(shí)塊型7例、厚壁型15例)。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，7例(2例實(shí)塊型，5例厚壁型)誤診，2例(均為結(jié)節(jié)型)漏診，正確率為85.7%。

2.2 兩組灰階聲像圖特點(diǎn)比較 膽囊癌組平均直徑為(3.18±1.49)cm，影像學(xué)特征以單發(fā)的中、低回聲多見，基底較寬;膽囊息肉組平均直徑為(0.43±0.25)cm，多表現(xiàn)為高回聲多發(fā)結(jié)節(jié)，基地較窄。兩組灰階聲像圖特征如數(shù)目、內(nèi)部回聲、基底存在顯著性差異(P＜0.01)。見表1。

2.3 膽囊癌組與膽囊息肉組血流特征的比較 兩組血流分級(jí)、Vmax差異明顯(P＜0.05)，提示膽囊癌組特征為血流豐富，血管阻力小。見表2。

表1 兩組灰階聲像圖特點(diǎn)比較(n)

表2 兩組血流特征的比較(±s)

表2 兩組血流特征的比較(±s)

63 0 7 38 18 29.7±8.2 0.61±0.08膽囊息肉組 259 215 34 8 2 11.5±4.7 0.73±0.07 χ2/t值 11.658 8.247 4.026 P值RI膽囊癌組組別 n 血流分級(jí)(n)0 1 2 3 Vmax(cm/s)＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

國外報(bào)道原發(fā)性膽囊癌超聲的術(shù)前診斷準(zhǔn)確率約為75% ～88%〔4〕，本研究與之相符，為85.7%。病理證實(shí)的漏、誤診膽囊癌病例，原因?yàn)?①因患者早期的臨床表現(xiàn)不典型，常合并膽囊炎、結(jié)石而表現(xiàn)為類似癥狀，未引起重視。一旦發(fā)現(xiàn)膽囊炎、膽囊結(jié)石則認(rèn)為診斷明確，未對(duì)膽囊壁進(jìn)行細(xì)致的觀察。慢性膽囊炎的囊壁肌層纖維組織增生，與周圍組織粘連，囊壁呈局限性增厚;早期膽囊癌也可為局限性增厚，但與慢性炎癥的局限性增厚明顯不同。膽囊癌囊壁改變特點(diǎn)為表面不光滑、不規(guī)則，且黏膜破壞而呈中斷征象〔5〕。慢性炎癥引起囊壁增厚多為均勻一致且連續(xù)對(duì)稱，可觀察到多個(gè)規(guī)則的暗區(qū)，是囊壁組織水腫、化膿后形成的液化囊腔〔6〕。因此，對(duì)于有慢性膽囊炎的老年患者，特別是膽囊壁局部增厚、慢性萎縮性膽囊炎不能排除膽囊癌的可能。②部分老年患者檢查前腸道準(zhǔn)備不充分，部分女性患者較肥胖，受胃腸道氣體的干擾，難以觀察膽囊全貌。③膽囊良性息肉與小結(jié)節(jié)膽囊癌難以鑒別，兩者均有黏膜局限性隆起，但對(duì)于直徑超過15 mm、寬大基底的結(jié)節(jié)，應(yīng)高度懷疑惡性可能〔7〕。

彩超的另一個(gè)優(yōu)勢在于通過血流顯像技術(shù)區(qū)分膽囊病變的良惡性，特別是因合并結(jié)石或膽囊內(nèi)沉淀物掩蓋的膽囊癌，彩色多普勒超聲可顯示腫塊內(nèi)血流信號(hào)特征，包括流速等，通過局部血流特征加以判斷。Hirooka等〔8〕認(rèn)為，將局部血流Vmax 20cm/s為診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)膽囊癌的敏感性、特異性分別為72.7%、66.7%，本研究與之相符。膽囊良惡性病變的Vmax具有顯著性差異，多數(shù)膽囊息肉或膽囊腺瘤無明顯血流信號(hào)。小結(jié)節(jié)型膽囊癌與膽囊息肉、膽囊腺瘤的鑒別是難點(diǎn)，小結(jié)節(jié)型膽囊癌流速常不高，而且小結(jié)節(jié)型膽囊癌并不常見，在實(shí)際流速測量中受操作手法及角度的影響，利用血液流速判斷小結(jié)節(jié)型膽囊癌易誤診，因此國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于具體的流速界定值爭議較大。另外，臨床中不少慢性膽囊炎患者因沉積物十分黏稠，移動(dòng)不明顯，超聲很難鑒別其良惡性〔9〕。本研究中1例膽囊內(nèi)炎性沉積物因回聲移動(dòng)不明顯，彩色多普勒未檢測到血流信號(hào)，被擬診為膽囊癌待排除，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為膽囊內(nèi)沉積物。也有報(bào)道認(rèn)為膽囊腺肌癥的超聲特點(diǎn)為增厚的囊壁內(nèi)檢測不到血流信號(hào)，具體超聲表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性增厚，需與厚壁型膽囊癌鑒別〔10〕。

RI是根據(jù)公式(收縮期血液峰值流速－舒張末期血液峰值流速)/收縮期峰值流速得出，不受檢查過程中超聲夾角的影響，較為準(zhǔn)確、客觀〔11〕。絕大部分正常的膽囊動(dòng)脈走行迂曲，管徑小，而膽囊癌局部組織血管增生，血供增加，RI差異較大，可作為區(qū)別良性病變的標(biāo)準(zhǔn)。也有學(xué)者〔12〕認(rèn)為RI具有一定的局限性，其前提在于病灶內(nèi)有動(dòng)脈血流信號(hào)，若病灶未顯示血流信號(hào)，或病變的動(dòng)脈直徑小于8 mm也檢測不到明顯血流信號(hào)，容易出現(xiàn)漏診，說明動(dòng)脈血流信號(hào)的強(qiáng)弱與病變大小具有相關(guān)性。

超聲檢查的優(yōu)勢在于操作簡單、無輻射、無損傷、無需造影劑，靈活性、重復(fù)性很高。對(duì)于合并較長膽道病史如結(jié)石直徑＞2 cm、多發(fā)結(jié)石、息肉病變＞1 cm、膽囊壁鈣化萎縮局限增厚、腺肌增生等情況的老年患者，可反復(fù)觀察，患者痛苦小，依從性較高。另外，超聲還可提供有價(jià)值的血流信息，容易在腫瘤內(nèi)部檢到血流信號(hào)，一旦發(fā)現(xiàn)高速動(dòng)脈血流信號(hào)，提示膽囊癌可能性較高。

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6 金秋龍，郭建鋒，黃 敏，等.原發(fā)性膽囊癌的超聲診斷及漏誤診分析〔J〕.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009;8(9):44-5.

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