張桂玉 劉小平 (唐山市工人醫(yī)院感染性疾病科，河北 唐山 063000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前發(fā)病率以及病死率都持續(xù)增高的疾病之一〔1〕。COPD患者以老年人為主，臨床上多伴發(fā)肺部感染，需要反復(fù)住院治療。文獻報道導(dǎo)致COPD反復(fù)發(fā)作的主要原因是下呼吸道病原菌的感染〔2〕。副流感嗜血桿菌是人類呼吸道常見的條件致病菌，其在下呼吸道感染患者痰培養(yǎng)中分離率有上升趨勢，可能是致病菌之一〔3〕。本研究旨在了解副流感嗜血桿菌在COPD患者痰液中的分離率以及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2012年6月我院COPD急性發(fā)作的老年患者608例。均符合COPD的診斷標準且無哮喘、肺結(jié)核、肺癌、吸入性肺炎、艾滋病、充血性心力衰竭等疾病，并且無長期應(yīng)用激素等免疫抑制劑。其中男性426例，女性182例;年齡60～84歲，平均(72.32±6.87)歲，平均病程(22.15±9.47)年;其中吸煙患者409例。

1.2 診斷標準 根據(jù)“COPD診斷、處理和預(yù)防全球策略”(2011年修訂版)〔4〕:①呼吸困難:進行性加重，活動時加重或持續(xù)存在;②慢性咳嗽:間歇性或無伴咳痰;③慢性咳痰;④接觸危險因素:吸煙，家中烹調(diào)時產(chǎn)生的油煙或燃料產(chǎn)生的煙塵，職業(yè)粉塵或化學(xué)物質(zhì);⑤有COPD家族史;⑥氣流受限:吸入支氣管擴張劑之后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜0.70。有前4項表現(xiàn)者需要考慮COPD的診斷，完成第6項肺功能檢查即可診斷為COPD。

1.3 研究方法 收集痰液:在患者使用抗菌藥物之前，囑患者以生理鹽水漱口，用力深咳并吐掉第一口痰，取第二口痰收于無菌盒內(nèi)，并于半小時內(nèi)送檢;或者在纖維支氣管鏡下，經(jīng)無菌毛刷刷取支氣管痰液作為痰標本。首先行痰涂片，置于顯微鏡低倍鏡下，若鱗狀上皮細胞小于10個、白細胞多于25個或者鱗狀上皮細胞與白細胞的比值小于1/2.5，則該標本為合格標本;無菌毛刷所取標本均為合格標本。對于不合格標本，重新取痰送檢。痰液培養(yǎng):將合格標本痰液立刻接種在血瓊脂平板以及巧克力瓊脂平板，并放置在5%CO2培養(yǎng)箱中，37℃培養(yǎng)18～24 h。按常規(guī)分離培養(yǎng)，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》〔5〕。其后隨機選取50株副流感嗜血桿菌在血瓊脂平板上行抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)檢測。

1.4 觀察標準 鑒定細菌種類采用法國生物梅里埃公司的VITEK-AMS系統(tǒng)，經(jīng)過連續(xù)兩次培養(yǎng)，均為同一細菌，即致病菌;細菌對抗生素敏感試驗采用Kirby-Bauer法(即K-B紙片擴散法)，并且按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準判定〔6〕;抗菌藥物MIC檢測采用E-試驗法。

2 結(jié)果

2.1 細菌分離及分類 608份痰標本中，細菌分離率為68.09%。見表1。其中56份經(jīng)纖維支氣管鏡無菌毛刷刷取的痰標本分離出的副流感嗜血桿菌有16株，分離率為28.57%。

2.2 MIC檢測結(jié)果 亞胺培南對副流感嗜血桿菌的抗菌作用最強，MIC 50和MIC 90均較低;左氧氟沙星、頭孢他啶、阿奇霉素、莫西沙星的抗菌作用較強，MIC 50小于1 μg/ml，阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛、氨芐西林、頭孢克洛、阿米卡星的抗菌作用較弱。見表2。

表1 痰標本中主要細菌分離株數(shù)及分離率

表2 最低抑菌濃度檢測結(jié)果(μg/ml)

2.3 藥敏試驗結(jié)果 副流感嗜血桿菌對左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨芐西林、頭孢克洛、頭孢拉定、鏈霉素均有高耐藥率，對頭孢他啶及阿米卡星也有較高耐藥率;而對阿莫西林克拉維酸、阿奇霉素、莫西沙星的敏感度較高;對亞胺培南更是完全敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株。敏感株阿莫西林克拉維酸108株(99.08%)、左氧氟沙星92株(84.40%)、頭孢他啶102株(93.58%)、頭孢呋辛 94株(86.24%)、阿奇霉素 107株(98.17%)、亞胺培南 109株(100.00%)、氨芐西林 71株(65.14%)、頭孢克洛 95株(87.16%)、莫西沙星 104株(95.41%)、丁胺卡那霉素101株(92.66%)、頭孢拉定85株(77.98%)、鏈霉素88株(80.73%)。

3 討論

COPD急性加重期的治療主要是應(yīng)用抗生素，但是隨著臨床上濫用抗生素、激素等藥物的現(xiàn)象愈發(fā)普遍，導(dǎo)致耐藥現(xiàn)象日漸明顯，使臨床治療此病日趨困難。因此，對患者進行痰液培養(yǎng)以及藥敏試驗，有針對性地選擇抗生素顯得尤其重要。

劉洪光等〔7～9〕對COPD患者進行痰培養(yǎng)研究，細菌檢出陽性率達到了 66.1% ～84.65%。Ko等〔10〕觀察到香港地區(qū)COPD急性加重期流感嗜血桿菌、肺炎球菌、銅綠假單胞菌是主要致病菌。王炯等〔11〕發(fā)現(xiàn)COPD并發(fā)感染患者的痰菌以革蘭陰性桿菌為主，尤其是流感嗜血桿菌，副流感嗜血桿菌(共占62.5%)。周忠等〔9〕發(fā)現(xiàn)貴陽地區(qū)COPD急性加重期患者的主要致病菌是卡他莫拉菌、草綠色鏈球菌。以上說明在不同地區(qū)，COPD急性加重期患者的病原菌分布各不相同。Fagon等〔12〕對50例COPD急性發(fā)作期患者行痰培養(yǎng)，副流感嗜血桿菌分離率達到22%。細菌感染是引起COPD急性發(fā)作的主要原因;且主要細菌為副流感嗜血桿菌，副流感嗜血桿菌主要寄居在上呼吸道，尤其是口咽部，當機體抵抗力下降或者局部微生態(tài)失衡，即可侵入下呼吸道造成感染〔13〕。本研究中，副流感嗜血桿菌的分離率達到17.93%，與官振標〔14〕17.3%的分離率研究結(jié)果相接近;略低于Fagon等〔12〕22%分離率的結(jié)果。本研究尚有56例是經(jīng)纖支鏡無菌毛刷刷取的痰標本，其副流感嗜血桿菌的分離率為28.57%，此種方法取標本不受口腔及上呼吸道的干擾，結(jié)果更可信。隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛使用以及不合理應(yīng)用，細菌的耐藥性日趨嚴重。張愛兵〔15〕報道副流感嗜血桿菌對復(fù)方磺胺類、喹諾酮類抗生素的耐藥率達到85%。李云〔16〕通過研究發(fā)現(xiàn)，副流感嗜血桿菌對各種抗生素有不同程度的耐藥，對青霉素最為嚴重，但對第三代頭孢菌素、阿奇霉素、亞胺培南的耐藥率則較低。

本研究結(jié)果與王曉蘭〔17〕的研究結(jié)果相似，主要與細菌產(chǎn)生β內(nèi)酰胺酶有關(guān)，由于臨床上廣泛使用并且有臨床工作者不合理應(yīng)用β內(nèi)酰胺抗生素，細菌耐藥性呈現(xiàn)上升趨勢，促使副流感嗜血桿菌對β內(nèi)酰胺類藥物耐藥。而根據(jù)耐藥基團的相關(guān)性及連鎖性，同時對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類的抗菌藥物均產(chǎn)生不同程度的耐藥性〔18〕。亞胺培南的強抗菌作用是因為其獨特的結(jié)構(gòu)，不受β內(nèi)酰胺酶的影響有持續(xù)的殺菌作用且保持有效的抗菌活性〔19〕。

綜上，副流感嗜血桿菌是COPD反復(fù)發(fā)作的致病菌之一。應(yīng)盡量根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，避免長時間使用抗生素，用藥時優(yōu)先選用近期不常用的，或者交替使用兩種或多種抗生素，以取得快捷有效的治療效果，減少耐藥性。

1 Gross NJ.Chronic obstructive pulmonary disease:an evidence-based approach to treatment with a focus on anticholinergic bronchodilation〔J〕.Mayo Clin Proc，2008;83(11):1241-50.

2 Larsen MV，Janner JH，Nielsen SD，et al.Bacteriology in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted to hos-pital〔J〕.Scand J Infect Dis，2009;41(1):26-32.

3 Celli BR，MacNee W，ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper〔J〕.Eur Respir J，2009;23(06):932-46.

4 Vestbo J，Hurd SS，Agusti AG，et al.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease，GOLD executive summary〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2012:201204-0596 PP.

5 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)程〔M〕.第3版.南京:東南大學(xué)出版社，2006:619.

6 Clinical and Laboratory standards Institute，NCCLS.Performance standards for antimierobial susceptibility testing;seventeenth informational supplement.CLSI/NCCLS document M100 S17〔S〕.Clinical and Labora Standards Institute Wayne Pennsylvania，2007.

7 劉洪光，賴偉文.慢性阻塞性肺疾病氣道細菌感染的特性及耐藥性分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012;22(14):3025-7.

8 楊海波.254例慢性阻塞性肺病急性加重期細菌學(xué)及藥敏分析〔J〕.西南國防醫(yī)藥，2012;22(8):868-70.

9 周 忠，王 燕，蔡 翠，等.貴陽地區(qū)慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道細菌感染特征和耐藥性分析〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2011;14(6):648-51.

10 Ko FW，Ip M，Chan PK，et al.A 1-year prospective study of the infectious etiology in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia〔J〕.Respir Med，2008;102(8):1109-16.

11 王 炯，湯懿珍，劉榮玉，等.AECOPD患者呼吸道感染病原菌及藥敏分析〔J〕.臨床肺科雜志，2009;14(10):1306-7.

12 Fagon JY，Chastre J.Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis〔J〕.Am Rev Respir Dis，2011;14(2):1004-8.

13 Sethi S，Murphy TF.Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000:a state-of-the-art review〔J〕.Clin Microbiol Rew，2011;14(2):336-63.

14 官振標.慢性阻塞性肺疾病中副流感嗜血桿菌感染的臨床和致病性研究〔D〕.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)，2010.

15 張愛兵.慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染老年患者痰液的細菌培養(yǎng)及藥敏分析〔J〕.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2011;8(25):126-8.

16 李 云.45株副流感嗜血桿菌感染及耐藥性調(diào)查〔J〕.國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2010;31(1):29-30，33.

17 王曉蘭.900例COPD患者副流感嗜血桿菌感染分析〔J〕.福建醫(yī)藥雜志，2010;32(5):81-2.

18 劉春利.臨床細菌學(xué)檢驗應(yīng)關(guān)注的幾個問題〔J〕.中國基層醫(yī)藥，2010;17(z2):83-5.

19 Pourroy B，Bausset EM，Boulamery A，et al.Incompatibility of imipenem-cilastatin and amoxicillin〔J〕.Am J Health-Sys Pharm，2009;66(14):1253-4.