易遠明 (吳川市人民醫(yī)院心血管內科，廣東 吳川 524500)

急性心肌梗死一般臨床癥狀消失后，病理基礎——冠狀動脈粥樣硬化和血液黏度異常等依然存在。當這些因素進一步發(fā)展或機體抗病力下降時，梗死很易重新形成〔1，2〕。心肌梗死的復發(fā)率高達8.7%～29.6%，復發(fā)的時間以兩年內為最高，占總復發(fā)病例的1/3～1/2。急性期的死亡率高達15%左右，而第二次發(fā)生心肌梗死的死亡率更高，可達35%以上〔3，4〕。因此，患有冠心病的人應當注意減少第二次心肌梗死的發(fā)生。本研究探討氯吡格雷(波立維)聯(lián)用辛伐他汀治療急性心肌梗死(AMI)溶栓患者，預防心肌梗死再發(fā)的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月至2010年1月收治入院的符合急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標準的AMI患者200例患者。根據(jù)治療方法不同分為兩組，治療組100例和對照組100例，治療組中男62例，女38例，年齡42～75歲，平均年齡(60.3±13.1)歲;對照組中男60例，女40例，年齡43～74歲，平均年齡(61.9±10.3)歲。兩組間年齡、性別、吸煙情況、高血壓、糖尿病、左室射血分數(shù)、血脂均無顯著差異，具有可比性(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基本特征比較(n=100)

1.2 排除標準 有下列情況者予以排除:入院前服用他汀類藥物;肝、腎功能異常;肌炎或進展期肌病。AMI發(fā)?。? h，急性感染性疾病、腫瘤、左心室射血分數(shù)(LVEF)＜40%、糖尿病、膠原疾病。年齡≥80歲。

1.3 納入標準 ①持續(xù)胸痛≥30 min，硝酸酯類藥物不能緩解者。②至少兩個相鄰的胸導聯(lián)ST段上抬≥0.2 mV或肢導ST段上抬≥0.1 mV。③符合急性ST段抬高性心肌梗死診斷和治療指南中的診斷標準〔5〕。

1.4 再發(fā)性心肌梗死診斷標準〔6〕①既往有肯定的心肌梗死史;②臨床上有AMI的臨床表現(xiàn)和酶學改變;③心電圖上有下列改變之一:出現(xiàn)新的病理性Q波，原有梗死Q波消失，QRS波振幅降低，缺血性ST-T改變閣。

1.5 治療方法 治療組及對照組患者均口服拜阿司匹林300 mg，以后每日100～150 mg長期服用，溶栓藥物選擇國產尿激酶25 mkat溶于生理鹽水100 ml中，在30 min內靜脈輸入，皮下注射1 251 tkat肝素12 h 1次，持續(xù)5 d;對照組采用常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎上加用氯吡格雷75 mg和辛伐他汀20 mg，每天1次。

1.6 觀察指標 嚴密觀察患者的生命癥狀體征外，連續(xù)監(jiān)測心電、血壓、血小板計數(shù)、心肌酶、肝腎功能、電解質、血常規(guī)、尿常規(guī)等。計數(shù)緩解患者胸痛情況并觀察其臨床表現(xiàn)。治療期間兩組均監(jiān)測心絞痛改變時間、凝血4項、皮膚黏膜及內臟出血情況。并對兩組心梗再發(fā)率、用藥不良反應及其他心血管事件發(fā)生率進行統(tǒng)計學分析。

1.7 統(tǒng)計學處理 運用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 再梗死率及病死率比較 觀察兩組24個月后的再梗死率和死亡率，治療組24個月時再梗死12例，再梗死率為12%，死亡6例，死亡率6.0%。對照組24個月時再梗死24例，再梗死率為24.0%，死亡14例，死亡率14.0%。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.204，P ＜0.05)。見表2。

表2 兩組再梗死率及病死率比較〔n(%)，n=100〕

2.2 心血管事件發(fā)生率 兩組患者隨訪2年，治療組心血管事件發(fā)生22例，發(fā)生率為22.0%，對照組心血管事件發(fā)生62例，發(fā)生率為62.0%，兩組比較差異有顯著性(χ2=14.862，P＜0.05)。見表3。

表3 兩組3個月內臨床心血管事件、再次住院率比較(n，n=100)

2.3 不良反應比較 兩組患者隨訪2年，治療組藥物不良反應發(fā)生16例，發(fā)生率為16.0%，對照組藥物不良反應發(fā)生22例，發(fā)生率為22.0%;兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=3.126，P＞0.05)。見表4。

表4 兩組藥物不良反應比較(n，n=100)

3 討論

急性心肌梗死多發(fā)生于老年人，也因為老年人器官功能衰退，代謝率減退，痛閾降低，機體儲備力減少，血管彈性減退，而身體負荷加重，所以容易引起復發(fā)。且年齡越大，復發(fā)概率越大，危險性越大〔7，8〕。氯吡格雷是新型的 ADP受體拮抗劑，多用于對阿司匹林過敏或禁忌的患者或者與阿司匹林聯(lián)合應用于植入支架的AMI患者〔9〕。相關研究認為同時使用阿司匹林和氯吡格雷治療可改善心肌梗死后患者的生存，降低腦卒中和再梗死的風險。在心肌梗死后患者血流動力學情況穩(wěn)定后，應謹慎開始使用β-阻斷劑，預防住院晚期發(fā)生再梗死和心臟猝死。COMMIT研究納入了因心肌梗死發(fā)作而在24 h內進入1 250所醫(yī)院的45 852例患者。受試者被隨機指定服用氯吡格雷75 mg或安慰劑，以及美托洛爾(15 mg負荷劑量，然后200 mg每日口服)或安慰劑?；颊哌€使用阿司匹林每日162 mg治療。在出院或第28天分析結果。氯吡格雷可使死亡、再梗死或卒中共同主要綜合結果降低9%(9.2%vs 10.1%，P=0.002)?？寡“逅幰彩顾劳雎式档?%(7.5%vs 8.1%，P=0.03)。氯吡格雷與心源性休克、心衰、假定心臟破裂、室顫、其他心臟停搏、肺栓塞或大出血不相關〔11〕。它的作用與患者年齡、使用纖維蛋白溶解治療或美托洛爾不相關。辛伐他汀可降低血LDL水平，改善內皮功能，有效防止血栓形成，從而緩解心肌缺血癥狀，改善冠狀動脈循環(huán)，明顯減少AMI和猝死的發(fā)生，明顯改善心肌梗死患者的預后。相關研究認為辛伐他汀對減少再次梗死和冠心病突發(fā)事件同樣有利〔12〕。本研究AMI提示波立維聯(lián)用辛伐他汀可以降低急性心肌梗死再發(fā)率及其他心血管事件發(fā)生率，療效顯著，且安全可靠。

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