王一波 曾 軍 秦曉云 劉 悅 孫立民 金美玲 (上海市黃浦區(qū)中心醫(yī)院心內(nèi)科，上海 200002)

心血管疾病具有較高的焦慮和抑郁流行情況。情緒障礙在充血性心力衰竭(CHF)患者中的流行病學(xué)調(diào)查國外有所報道〔1〕，但國人研究沒有很多有效的數(shù)據(jù)。本研究特對此進行臨床觀察和研究，探討情緒障礙與CHF的相關(guān)性，并探討其影響因素及可能機制。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2008年4月至2010年10月因各種心臟病入住我科的CHF患者共103例，其中男49例，女54例，年齡(75.74±8.65)歲。其中冠心病92例，瓣膜性心臟病5例，擴張性心肌病3例，高血壓性心臟病3例。平均 LVEF=(59.57±7.80)%。除外意識障礙和住院期死亡病例。對照組選擇同期103名健康體檢人群(包括男49例，女54例)。

1.2 研究方法

1.2.1 一般情況 了解患者病程(以5年為界區(qū)分病程長短)、伴發(fā)房顫情況、心功能〔根據(jù)紐約心臟病學(xué)會心功能分級(NYHA)標準〔2〕分Ⅱ～Ⅳ級〕以及CHF治療用藥(CHF基本藥物治療包括ACEI、β受體阻滯劑、洋地黃、利尿劑、硝酸酯類)情況。

1.2.2 檢測方法 采用Zung氏抑郁自評量表(SDS)和焦慮自評量表(SAS)評定患者的情緒狀態(tài)，表格由評定對象自行填寫，在自評者評定以前，讓他把整個量表的填寫方法及每條問題的涵義都弄明白，然后做出獨立的、不受任何人影響的自我評定。如果患者文化程度太低，不能理解或看不懂問題內(nèi)容，由經(jīng)過培訓(xùn)的工作人員逐條念給他聽，讓評定者作出評定。

1.2.3 評定標準 20個項目各項分數(shù)相加所得粗分×1.25后取其整數(shù)部分得到標準總分。SDS標準分為53分，SAS標準分為50 分〔3〕。

1.2.4 彩色超聲心動圖檢查 受檢者接受HP77030A1000型彩色多普勒超聲診斷儀檢查，探頭頻率2.0～2.5 MHz，以左室腱索水平為標準區(qū)，同步描記心電圖，根據(jù)Simpson原理測定左室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 用SPSS13.0軟件包進行分析。計量資料以±s表示，進行t檢驗，計數(shù)資料進行χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 情緒障礙發(fā)生情況 103例不同病因的CHF患者合并抑郁障礙的有75例，發(fā)病率為72.82%。CHF患者合并焦慮障礙的有35例，發(fā)病率為33.98%。CHF患者合并抑郁焦慮共病的有23例，發(fā)病率為22.33%。

2.2 CHF患者伴發(fā)情緒障礙分值與健康體檢人群組比較

CHF患者的SDS、SAS評分為(56.94±10.17)、(49.02±8.08)分，均顯著高于對照組(41.88±10.57)、(33.80±5.90)分(P＜0.01)提示CHF患者有明顯抑郁、焦慮的情緒障礙。

2.3 不同特征CHF患者間伴發(fā)抑郁、焦慮障礙比較

2.3.1 對不同性別、病程和伴發(fā)房顫情況 CHF患者伴發(fā)抑郁障礙在性別和伴發(fā)房顫時無顯著差異，在伴發(fā)焦慮障礙時，女性高于男性(P＜0.05)，伴發(fā)房顫者高于不伴發(fā)者(P＜0.05);以5年為界，病程長的伴發(fā)抑郁障礙高于病程短的(P＜0.05)，伴發(fā)焦慮障礙時無顯著差異;以LVEF為0.45為界，心功能低下者伴發(fā)抑郁障礙高于心功能較高者(P＜0.05)，伴發(fā)焦慮障礙時無顯著差異。見表1。

表1 不同性別、病程和伴發(fā)房顫的CHF患者伴發(fā)情緒障礙情況(±s，分)

表1 不同性別、病程和伴發(fā)房顫的CHF患者伴發(fā)情緒障礙情況(±s，分)

不同特征組間比較:1)P＜0.05

臨床特征 n SDS SAS女性 54 56.12±9.88 50.70±8.631)男性 49 57.83±10.52 47.16±7.07病程≥5年 74 60.77±7.201) 48.41±7.87病程＜5年 29 47.12±10.22 50.55±8.56伴發(fā)房顫 43 58.20±10.64 53.60±8.601)不伴發(fā)房顫 60 56.03±9.82 45.73±5.83 LVEF≤0.45 27 60.70±10.541) 48.85±7.23 LVEF＞0.45 76 55.61±9.77 49.07±8.41

2.3.2 不同心功能CHF患者間比較 見表2。CHF患者不同心功能級別時，隨著心功能級別越高，分值越高，伴發(fā)抑郁障礙嚴重，NYHAⅣ級最高(P＜0.05)，NYHAⅢ級次之(P＜0.01)，NYHAⅡ級最低;伴發(fā)焦慮障礙時NYHAⅣ級分值最高(P＜0.05)，其余心功能無差異。

表2 不同心功能CHF患者伴發(fā)情緒障礙情況(±s，分)

表2 不同心功能CHF患者伴發(fā)情緒障礙情況(±s，分)

與NYHAⅡ級比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01

心功能分級 n SDS SAS NYHAⅡ級31 52.32±10.45 47.58±7.66 NYHAⅢ級 46 57.63±8.081) 48.17±8.31 NYHAⅣ級 26 61.23±11.292) 52.23±7.571)

2.3.3 對CHF用藥情況比較 CHF患者使用藥物中以使用β受體阻滯劑時伴發(fā)抑郁障礙高于不使用該藥者(P＜0.05)，焦慮障礙研究無差異;其余藥物如ACEI、洋地黃、利尿劑、硝酸酯類藥物在抑郁焦慮障礙研究均無明顯差異。見表3。

表3 CHF患者用藥情況比較(±s)

表3 CHF患者用藥情況比較(±s)

不同特征組間比較:1)P＜0.05

SDS SAS使用β受體阻滯劑 54 61.24±8.011)用藥情況 n 66 57.21±10.12 48.8±7.94 48.22±7.17無49 52.20±10.28 49.90±8.98使用ACEI 58 57.10±11.70 49.55±7.50無45 56.80±7.98 48.33±8.82使用洋地黃 34 58.60±9.34 47.18±7.06無79 56.10±10.50 49.93±8.44使用利尿劑 34 56.40±11.50 49.76±9.15無79 57.20±9.56 48.65±7.55使用硝酸酯 37 56.46±10.40 49.41±8.42無

3 討論

焦慮和抑郁癥狀是CHF是常見的情緒障礙。但目前在綜合性醫(yī)院中，絕大部分軀體疾病背景下的情緒障礙未獲得及時的診斷和治療，臨床醫(yī)師對情緒障礙正確判讀率低，而且情緒障礙癥狀復(fù)雜，部分患者以各種軀體癥狀為主要或特殊主訴，對此類患者，軀體不適往往引起臨床醫(yī)師注意，而忽視心理、情緒方面的變化，由此導(dǎo)致癥狀加重或復(fù)雜化，造成治療方面的困難。本研究所采用的Zung氏自評量表可以很好的用于非精神?？蒲芯吭u價心衰患者精神問題，有研究認為Zung量表評價特異性較好，更適合應(yīng)用于臨床診斷〔3〕。

CHF患者伴發(fā)情緒障礙發(fā)生機制尚不清楚，可能與遺傳、生化、生理和社會等多因素相關(guān)。神經(jīng)生化、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)解剖進展有助于解釋生物學(xué)機制如下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能過度激活，增加心律失常和心臟性猝死〔4〕;心率變異性降低，表現(xiàn)在CHF伴發(fā)情緒障礙時，自主神經(jīng)對心臟調(diào)節(jié)功能障礙更嚴重〔5〕;對心理應(yīng)激反應(yīng)后的心肌缺血與心室不穩(wěn)定;血小板受體和(或)反應(yīng)性的改變;以及神經(jīng)內(nèi)分泌及細胞因子的過度激活〔6〕等相關(guān)。

本研究試圖通過不同特征CHF患者比較研究探討情緒障礙與慢性充血性心力衰竭的相關(guān)性，并探討其影響因素及可能機制。在女性患者、房顫伴發(fā)時焦慮障礙發(fā)生情況較高。但是病程＞5年者和LVEF≤0.45特別易發(fā)生抑郁情緒障礙?？赡芤驗?①漫長的病程使患者長期處于慢性疾病狀態(tài)，而CHF這種疾病類型與疾病負擔之間的關(guān)系加重了患者的心理反應(yīng);②心功能低下，特別是LVEF≤0.45，使得活動受限，致使患者情緒低沉，而其他臟器功能減退所伴有倦怠、疲乏、食欲減退、睡眠障礙等，往往使患者對自身疾病過度焦慮、擔憂、失望、悲觀而加重情緒障礙;③有文獻報道用于心血管系統(tǒng)藥物，包括鈣通道阻滯劑，β受體阻滯劑、ACEI可增加抑郁癥的危險性〔7〕。本文發(fā)現(xiàn)β受體阻滯劑在CHF治療上與抑郁障礙有一定的影響(P＜0.05);④CHF降低了患者的生活質(zhì)量〔8〕，如活動受限、性功能障礙亦可成CHF伴發(fā)情緒障礙的高危因素〔9〕;⑤高齡，本研究病人平均年齡(75.74±8.65)歲。由于患病老人所處社會環(huán)境、生理狀況，其本身也是情緒障礙的高發(fā)人群;⑥CHF的不良預(yù)后及較高猝死率引起患者的極度恐懼和不安，其恐懼于心臟性猝死。

作者認為由于情緒障礙與軀體疾病之間可產(chǎn)生交互影響，除了一般的健康教育、心理疏導(dǎo)以及進行必要合理的內(nèi)科治療外，還應(yīng)提高認識，加強心理治療。心內(nèi)科醫(yī)師作為CHF首診醫(yī)師如果掌握相關(guān)心理學(xué)知識，掌握操作會談技巧，會比?？漆t(yī)師更值得病人信賴。同時加用藥物給予適當干預(yù)，以便更好促進疾病的轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后，同時也減少患者住院時間及住院次數(shù)，節(jié)省醫(yī)療費用，無論對個人、醫(yī)院還是社會均能獲得較大經(jīng)濟效益。

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5 李 楠.心力衰竭伴抑郁焦慮癥臨床特點探討〔J〕.中國誤診學(xué)雜志，2009;13(9):3089.

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9 Talbot F，Nouwen A.Relations of diabetes instusiveness and personal control to symptoms of depression among adults with diabetes〔J〕.Health Psychol，1999;15:1631.