沈潔，張琪，孔祥縈，張海鋒，周艷麗，樊寬魯，梅宏斌，徐東杰，周芳，李新立

利用慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式(CKD-EPI)對住院心力衰竭合并腎功能不全患者的應(yīng)用分析*

沈潔，張琪，孔祥縈，張海鋒，周艷麗，樊寬魯，梅宏斌，徐東杰，周芳，李新立

目的：利用2009年新發(fā)布的慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式（chronic kidney disease epidemiology collaboration，CKD-EPI）對住院心力衰竭（心衰）合并腎功能不全患者進(jìn)行分析。

方法：收集2008-01至2011-12在我院心內(nèi)科住院左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%的心衰患者共395例，根據(jù)CKD-EPI公式計算腎小球濾過率（GFR），按照腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南對慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)，將患者共分為四組：A組：GFR≥90 ml/（min·1.73 m2），101 例，B 組：GFR 60～89 ml/（min·1.73 m2），177 例，C 組：GFR 30～59 ml/（ min·1.73 m2），95 例，D 組：GFR＜30ml/（min·1.73 m2），22例。記錄患者的基本臨床特征、血生化及超聲心動圖參數(shù)。

結(jié)果：①29.6%的住院心衰患者合并有腎功能不全。年齡、收縮壓、血肌酐、胱抑素、尿素氮、尿酸隨著腎功能的減退逐漸增高，合并冠心病、高血壓史比例隨著腎功能的減退亦逐漸增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；而血鈉、甘油三酯隨著腎功能的減退逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；NYHA分級在四組患者中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；②多因素logistic回歸顯示：年齡（+10歲）、收縮壓（10 mmHg ,1 mmHg=0.133 kPa）、胱抑素(+0.1 mg/L)、尿素氮（1 mmol/L）等為心衰合并腎功能不全的危險因素。

結(jié)論：在心衰住院患者當(dāng)中，高齡、收縮壓升高、高胱抑素及高尿素氮是發(fā)生腎功能不全的生物標(biāo)志物。

CKD-EPI方程；心力衰竭；腎功能不全；危險因素

心力衰竭（心衰）為多種心臟病的終末階段，發(fā)病率及死亡率高，而腎功能不全是心衰患者中最常見的合并癥之一，導(dǎo)致其預(yù)后不佳。歐洲心臟病協(xié)會統(tǒng)計在歐洲51個國家9億多人口中，至少有1 500萬心衰患者[1]。在基礎(chǔ)診斷為心衰患者中，91.1%合并有腎功能異常[腎小球濾過率(GFR＜90ml/min]，而33.3%有中重度的腎功能不全(GFR ＜ 60 ml/min)[2]。研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全是患者心血管事件發(fā)生率、死亡率及因心衰而住院率升高的獨立危險因素[3,4]。因此，對于心衰患者評價其腎功能并早期發(fā)現(xiàn)預(yù)示腎損害的指標(biāo)，有重要的臨床意義。

根據(jù)全國腎臟基金會醫(yī)療準(zhǔn)則，GFR是評價腎功能的最佳指標(biāo)[5]。以往大量研究常使用腎臟病膳食改良方程(MDRD方程)來計算GFR，此研究方程最主要的局限性在于不夠精確且人為的低估了GFR在高水平的測量值[6]。2009年新發(fā)布的慢性腎臟病流行病學(xué)合作研究公式（CKD-EPI）比MDRD方程更加精確，尤其在高水平GFR時只有很小的偏移[6]。目前，較少研究利用這一公式評價腎功能，因此，本研究欲使用CKD-EPI公式對心衰合并腎功能不全患者進(jìn)行分析，找出其危險因素，指導(dǎo)臨床治療。

1 對象與方法

對象：選取2008-01至2011-12在我院心內(nèi)科出院診斷為心衰且紐約心臟協(xié)會（NYHA）II～I(xiàn)V心功能分級住院患者485例(左心室射血分?jǐn)?shù)≤45%)。心衰診斷參照修訂的Framingham標(biāo)準(zhǔn)[7]，重復(fù)入院的患者均采用第一次入院的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲(2例)、急性心肌梗死(4例)、嚴(yán)重的心臟瓣膜病(23例)、由于明顯的肝臟原發(fā)疾病及惡性腫瘤所致的心力衰竭(11例)、資料不全者（50例），共有395例患者納入本研究，其中男性289例，女性106例。

方法：使用CKD-EPI公式計算395例患者的GFR，根據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量指南對慢性腎臟病的分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，將患者共分為四組。A組：GFR≥90 ml/（min·1.73 m2）, 101 例，正常腎功能；B 組：GFR 60～89 ml/( min·1.73 m2), 177例，輕度腎功能異常；C組：GFR 30～59 ml/( min·1.73 m2), 95例，中度腎功能異常；D 組：GFR＜30 ml/( min·1.73 m2), 22例，重度腎功能異常及腎衰竭，由于GFR＜15 ml/( min·1.73 m2)的患者較少，因此合并至D組。對比四組患者之間的臨床特征、超聲心動圖及血生化指標(biāo)(均為入院后第一次檢查結(jié)果)，生化指標(biāo)采晨時空腹8小時以上肘靜脈血，采用全自動生化分析儀(AU2700)完成檢查，將GFR＜60 ml/( min·1.73 m2)定義為腎功能不全。

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:293.)

CKD-EPI公式[6]：計算公式：(1)女性：①血肌酐≤0.7 mg/dl, GFR=144×(血肌酐(mg/dl)/0.7)-0.329×(0.993)年齡； ② 血 肌 酐 ＞0.7 mg/dl,GFR=144×(血 肌 酐 (mg/dl)/0.7)-1.209×(0.993)年齡。(2)男性：①血肌酐≤0.9 mg/dl, GFR=141×(血肌酐 (mg/dl)/0.9)-0.411×(0.993)年齡；②血肌酐 ＞0.9mg/dl,GFR=141×(血肌酐 (mg/dl)/0.9)-1.209×(0.993)年齡。血肌酐單位換算：1 mg/dl=88.4μmol/L

統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用 SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件。計量資料正態(tài)分布以±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗；使用多因素Logistic回歸(逐步法，入選P值為0.05，剔除P值標(biāo)準(zhǔn)為0.1)分析腎功能不全的危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

395例心衰患者，平均年齡(59.8±14.8)歲。29.6%的住院心衰患者合并有腎功能不全。四組之間各項比較見表1，年齡、收縮壓、血肌酐、胱抑素、尿素氮、尿酸隨著腎功能的減退逐漸增高，合并冠心病史、高血壓史比例隨著腎功能的減退亦逐漸增高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)；而血鈉、甘油三酯隨著腎功能的減退逐漸降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.05)；心功能分級NYHA II、III級患者比例隨著腎功能的減退而逐漸減少，隨腎功能的減退NYHA IV級患者比例增加；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均＜0.001)。另外，左心室舒張末內(nèi)徑、低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、血鉀在四組之間差異也有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

心衰合并腎功能不全的危險因素：以存在腎功能不全為因變量(無=0，有=1)，年齡、收縮壓、NYHA分級、冠心病、高血壓、糖尿病、左心室舒張末內(nèi)徑、高密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、甘油三酯、白蛋白、血鉀、血鈉、胱抑素、尿素氮、尿酸、血糖、吸煙為協(xié)變量進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析，其中協(xié)變量的選擇參照以往文獻(xiàn)顯示為心衰合并腎功能不全的危險因素及本研究中單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)，因GFR計算公式由肌酐參與，不納入方程，而年齡對其公式所得結(jié)果影響不大，可作為協(xié)變量。結(jié)果顯示：年齡（+10歲）、收縮壓（+10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）、胱抑素（+0.1 mg/L）、尿素氮（+1 mmol/L）為住院心衰患者合并腎功能不全的危險因素。表2

表1 四組之間臨床特征及實驗室指標(biāo)比較（±s）

表1 四組之間臨床特征及實驗室指標(biāo)比較（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa 。A 組： GFR ≥ 90 ml/( min·1.73 m2) ，正常腎功能 B 組： GFR 60～89 ml/（ min·1.73 m2）， 輕度腎功能異常 C 組：GFR 30～59 ml/( min·1.73 m2) ，中度腎功能異常 D組： GFR＜30 ml/( min·1.73 m2) , 重度腎功能異常及腎衰竭

A組(n=101) B組(n=177) C組(n=95) D組(n=22) P值男性[%(例)]70.3 (71) 75.7 (134) 69.5 (66) 81.8 (18) 0.475年齡 (歲 ) 48.2±14.0 61.9±12.7 66.2±12.4 68.6±13.2 ＜0.001吸煙[%(例)]32.7 (33) 34.5 (61) 30.5 (29) 27.3 (6) 0.862收縮壓(mmHg) 119.4±18.7 122.2±21.9 126.0±26.4 136.3±34.2 0.010舒張壓(mmHg) 76.6±12.9 78.6±13.2 78.5±14.1 79.3±19.4 0.640 NYHA心功能分級II級 [%(例 )]31.7 (32) 18.6 (33) 15.8 (15) 13.6 (3) ＜0.001 III級 [%(例 )]60.4 (61) 58.2 (103) 50.5 (48) 45.5 (10) ＜0.001 IV級[%(例)]7.9 (8) 23.2 (41) 33.7 (32) 40.9 (9) ＜0.001冠心病史[%(例)]13.9 (14) 27.1 (48) 29.5 (28) 40.9 (9) 0.011高血壓史(%) 25.7 (26) 37.9 (67) 48.4 (46) 77.3 (17) ＜0.001糖尿病史(%) 20.8 (21) 22.6 (40) 13.7 (13) 31.8 (7) 0.178左心室射血分?jǐn)?shù)(%) 34.1±6.1 34.6±5.9 34.9±6.0 35.8±5.8 0.649左心室舒張末內(nèi)徑(mm) 70.6±12.1 67.7±8.4 66.7±9.4 69.4±7.8 0.039低密度脂蛋白膽固醇(mmol/L) 2.7±0.8 2.5±0.8 2.4±0.7 2.6±0.9 0.042高密度脂蛋白膽固醇(mmol/L) 1.05±0.32 1.05±0.33 1.00±0.29 1.00±0.30 0.153總膽固醇(mmol/L) 4.3±1.1 4.0±1.1 3.7±1.1 4.1±1.2 0.003甘油三酯(mmol/L) 1.6±1.2 1.3±0.8 1.2±0.7 1.2±0.6 0.034白蛋白(g/L) 39.6±4.5 39.1±4.7 38.2±4.4 38.2±4.5 0.122血鉀 (mmol/L) 4.1±0.5 4.0±0.5 4.1±0.6 4.9±0.6 ＜0.001血鈉 (mmol/L) 140.6±3.6 140.4±4.6 139.5±5.7 137.4±6.1 0.020血肌酐 (μ mol/L) 69.2±13.2 90.9±12.9 126.3±20.5 259.3±111.0 ＜0.001胱抑素 (mg/L ) 1.1±0.2 1.3±0.3 1.8±0.7 3.3±1.1 ＜0.001尿素氮 (mmol/L) 6.4±1.9 7.2±2.8 11.0±5.1 20.3±9.7 ＜0.001尿酸 (μ mol/L) 439.8±145.6 472.4±155.8 570.9±198.7 679.3±226.8 ＜0.001血糖 (mmol/L) 5.6±1.8 5.6±2.0 5.3±1.2 5.2±1.3 0.416

表2 心力衰竭合并腎功能不全的logistic回歸分析

3 討論

心腎之間通過多種機制彼此影響，包括血流動力學(xué)異常(容量負(fù)荷、靜脈壓增高及低血壓)、神經(jīng)激素及炎性活動的激活、氧化應(yīng)激、貧血、腎交感神經(jīng)活性及電解質(zhì)、維生素D代謝活動等。目前臨床上常用“心腎綜合征”來描述這一復(fù)雜的疾病，是指心臟或腎臟任一種器官的急慢性的損害及功能不全可牽涉至另一器官[8]。Ronco等[9]將心腎綜合征分為5個亞型：l型：急性心功能不全導(dǎo)致的急腎損傷；2型：慢性心衰導(dǎo)致的慢性腎臟病進(jìn)行性惡化；3型：是由急性腎功能減退致急性心臟事件；4型：慢性腎功能不全導(dǎo)致心臟疾病；5型：系統(tǒng)疾病導(dǎo)致心腎功能同時減退。本研究人群應(yīng)屬于2型，在心衰患者中伴隨著長期的低心排血量、低氧血癥，引起交感神經(jīng)及腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活，腎臟氧化應(yīng)激增加及血管內(nèi)皮一氧化氮活性損傷等引起血管收縮、水鈉潴留、腎臟纖維化及炎癥反應(yīng)；此外，心衰患者常伴有貧血，導(dǎo)致心臟擴大、左心室容量減低，使得左心室射血分?jǐn)?shù)下降而肺毛細(xì)血管壓增高，進(jìn)一步導(dǎo)致心排血量降低，繼而導(dǎo)致腎臟慢性缺氧，腎間質(zhì)纖維化；另外，一些炎癥因子如腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1和白細(xì)胞介素-6釋放，導(dǎo)致腎臟細(xì)胞慢性損傷及凋亡，最終引起腎功能受損[9]。對于心衰合并腎功能不全的預(yù)后，Heywood等[10]研究發(fā)現(xiàn)心衰合并腎功能異常，患者死亡率隨著基礎(chǔ)腎功能的嚴(yán)重程度逐漸升高，且住院時間也隨之延長。

本研究發(fā)現(xiàn)腎功能不全占住院心衰患者的29.6%，與以往研究結(jié)果相似[2,11]。年齡、收縮壓、血肌酐、胱抑素、尿素氮、尿酸及合并冠心病、高血壓史比例隨著腎功能惡化程度的加重逐漸升高，而血鈉、甘油三酯逐漸降低，在以往研究中已有所闡述[10,12]。Muntner等[13]研究發(fā)現(xiàn)，高密度脂蛋白膽固醇降低和高甘油三酯是腎功能不全的危險因素，與本研究結(jié)果不符，可能由于本研究中，腎功能重度異常者多合并有中重度的心功能不全，患者身體消耗大，營養(yǎng)不良，血脂代謝異常。從表1中可以看出，NYHA分級在不同腎功能分級患者中有明顯的差異，尤其是在各腎功能不全分組中，NYHA IV級患者比例隨著腎功能減退程度逐漸增高，說明心衰程度越重，合并嚴(yán)重腎損傷的可能性越大，可能由于隨著心功能的減退，心排血量逐漸減低，引起腎前性腎功能不全。

本研究最主要的發(fā)現(xiàn)：年齡、收縮壓、胱抑素及尿素氮為住院心衰患者合并腎功能不全的獨立危險因素。隨著年齡的增長腎單位數(shù)目逐漸減少，繼而影響腎功能。Fehrman-Ekholm等[14]研究指出，在老年人中(年齡70～110歲)，GFR每年下降約1.05 ml/min。有研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓與尿素氮、血肌酐呈顯著的正相關(guān)，即使血壓在正常高值時[120 mmHg≤收縮壓＜ 140和(或)80 mmHg≤舒張壓＜ 90 mmHg]，患者血肌酐較正常血壓組仍有明顯的升高(P＜0.01)[15]。而高血壓對腎臟的損害主要有以下機制，長期持續(xù)高血壓使腎小球內(nèi)囊壓升高，腎小球纖維化、萎縮及腎動脈硬化進(jìn)一步導(dǎo)致腎實質(zhì)缺血和腎單位不斷減少；另外，合并高血壓時，一些細(xì)胞因子及自身免疫機制也參與腎臟損害[16]。本研究中高血壓占心衰病因中比例較高，尤其在D組患者中占77.3%。臨床上尿素氮與血肌酐一樣常用來評估腎功能，但有一定的局限性，在應(yīng)用此指標(biāo)時應(yīng)當(dāng)考慮患者的膳食蛋白攝入量、代謝及腎小管重吸收作用。而其與心衰患者的預(yù)后有密切的相關(guān)性，較GFR預(yù)測患者住院死亡率的作用更強[10,17]。胱抑素評價腎功能的作用已有大量研究，本研究發(fā)現(xiàn)胱抑素每增加0.1 mg/L，心衰患者合并腎功能不全的危險性增加23.9%。胱抑素是一種有核細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白酶抑制劑，可自由的由腎小球濾過并通過其分解代謝的部位—管狀上皮細(xì)胞所重吸收而并非由腎小管分泌，其血液濃度的值較血肌酐等指標(biāo)更能早期發(fā)現(xiàn)腎損害[18]。另外，胱抑素能簡單準(zhǔn)確反應(yīng)心衰患者的腎功能情況，對于腎功能的評估及心衰患者的預(yù)后有重要的價值[12,19]。

本研究為回顧性研究，且樣本量不多，許多評價腎功能的指標(biāo)尚未在臨床開展，因此評價腎功能的數(shù)據(jù)并不能適用于所有的患者，需要大規(guī)模的前瞻性臨床試驗加以證實。

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Application of CKD-EPI Equation for Estimating the In-Hospital Patients of Chronic Heart Failure With Concomitant Renal Insufficiency

SHEN Jie, ZHANG Qi, KONG Xiang-ying, ZHANG Hai-feng, ZHOU Yan-li,
FAN Kuan-lu, MEI Hong-bin, XU Dong-jie, ZHOU Fang, LI Xin-li.Department of Cardiology, First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University, Nanjing (210029), Jiangsu, China

LI Xin-li, Email: xinli3267@yeah.net

Objective: To estimate the in-hospital patients of chronic heart failure with concomitant renal insufficiency by 2009 newly issued chronic kidney disease epidemiology collaboration equation (CKD-EPI) .

Methods: Our study enrolled 395 eligible patients who suffered from chronic heart failure with left ventricular ejection fraction≤ 45% and treated in our hospital from 2008 to 2011. According to CKD-EPI equation calculated glomerular filtration rate (GFR), the patients were divided into 4 groups. Group A, GFR ≥90ml/(min·1.73m2), n=101, Group B, GFR 60～89ml/(min·1.73m2), n=177, Group C, GFR 30～59 ml/(min·1.73m2), n=95 and Group D, GFR＜30 ml/(min·1.73m2), n=22. The basic clinical condition, blood biochemical features and echocardiographic indexes were examined in all patients.

Results: ①There were 29.6% in-hospital patients had concomitant renal insufficiency. As renal function decreasing, the age, systolic blood pressure, serum creatinine, cystatin, urea nitrogen and uric acid increased accordingly; at the same time, the ratios for the patients combining with coronary heart disease and hypertension were also increased, P＜0.05 respectiveey. While the levels of blood sodium and triglyceride were decreased accordingly with the decreased renal function, P＜0.05 respectively. NYHA classification was different among 4 groups, P＜0.001. ② Multivariate regression logistic analysis indicated that age, systolic blood pressure, cystatin and creatinine were the risk factors for heart failure patients combining with renal insufficiency.

Conclusion: For in-hospital patients of chronic heart failure, the elder age, higher systolic blood pressure with increased cystatin and urea nitrogen were more risky for combining renal insufficiency.

book=294,ebook=200

CKD-EPI equation; Heart failure; Renal insufficiency; Risk factors

1.江蘇省亞健康高危人群綜合干預(yù)示范研究，江蘇省科技支撐計劃(社會發(fā)展)( 項目號：BE2009613)；2.青藍(lán)工程

210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科

沈潔 碩士研究生 主要從事心內(nèi)科方面學(xué)習(xí)研究 Email：njshen_jie@126.com 通訊作者：李新立 Email：xinli3267@yeah.net

R54

A

1000-3614（2013）04-0293-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.016

2013-02-20）

（編輯：常文靜）