張北玉，劉燦君，孫爽，沈彥祥

瑞舒伐他汀早期干預(yù)治療對(duì)急性心肌梗死患者行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中冠狀動(dòng)脈血流的影響

張北玉，劉燦君，孫爽，沈彥祥

目的：探討瑞舒伐他汀早期干預(yù)治療對(duì)急性心肌梗死（AMI）患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中冠狀動(dòng)脈血流的影響。

方法：將325例急診PCI患者的資料進(jìn)行回顧性總結(jié)，按PCI過(guò)程是否出現(xiàn)無(wú)復(fù)流分為血流正常組（283例）和無(wú)復(fù)流組（42例），然后對(duì)兩組臨床資料，包括藥物干預(yù)情況、化驗(yàn)、PCI詳細(xì)情況等進(jìn)行Logistic分析，明確與無(wú)復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的相關(guān)因素。

結(jié)果：急診PCI術(shù)前未使用瑞舒伐他汀是AMI行急診PCI出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子（P＜0.05，OR=0.309，95%CI 0.261～0.813）；服用時(shí)間≥3個(gè)月與服用時(shí)間＜3個(gè)月相比，無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯降低（4.3% vs 11.4%，P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)論：在急診PCI前就已服用瑞舒伐他汀的患者術(shù)中無(wú)復(fù)流的發(fā)生率較低。

瑞舒伐他??；心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；無(wú)復(fù)流

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:270.)

心肌梗死是全球范圍內(nèi)致死和致殘的主要疾病之一。急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈（冠脈）介入治療（PCI）技術(shù)的進(jìn)步和普及極大地改變了急性心肌梗死（AMI）的預(yù)后。近年AMI發(fā)病率逐年升高，但隨著急診PCI治療大量開展，在行急診PCI過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象會(huì)增加AMI患者的病死率，增加術(shù)中處理難度和風(fēng)險(xiǎn)[1]，并直接與患者左心室功能惡化及預(yù)后不良事件相關(guān)。是否可以預(yù)防性應(yīng)用藥物減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生？目前報(bào)道很少。本文通過(guò)回顧性分析瑞舒伐他汀早期干預(yù)治療對(duì)AMI行急診PCI中出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的情況進(jìn)行分析，明確PCI前瑞舒伐他汀早期干預(yù)治療的AMI患者是否可以有效減少或預(yù)防急診PCI過(guò)程中發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。

1 資料與方法

研究對(duì)象：選擇2007-06至2012-10我院心內(nèi)科和急診科的AMI患者325例，均經(jīng)過(guò)我院AMI綠色通道，于發(fā)病12 h內(nèi)行急診PCI的患者。其中入院前服用過(guò)瑞舒伐他汀的患者172例；選取同期住院診斷為AMI并行急診PCI，但未服用過(guò)他汀類藥物的患者153例。分析入選325例患者臨床和PCI過(guò)程的影像學(xué)資料，將入選患者分為正常血流組（283例）、無(wú)復(fù)流組（42例）。所有患者均簽署了手術(shù)知情同意書。

入選診斷標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)：AMI的診斷方法按文獻(xiàn)[2]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。梗死前心絞痛：指心肌梗死前1周內(nèi)出現(xiàn)的心絞痛。②無(wú)復(fù)流診斷標(biāo)準(zhǔn)：利用冠脈造影直接觀察冠脈內(nèi)血流充盈和排空情況，并排除PCI后冠脈夾層、血栓、痙攣和遠(yuǎn)端栓塞等機(jī)械堵塞或競(jìng)爭(zhēng)性血流存在時(shí)，若血流明顯減慢[≤心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）2級(jí)]，則為無(wú)復(fù)流，這是判定血管性無(wú)復(fù)流的標(biāo)準(zhǔn)，并且可以間接反映組織水平的再灌注狀態(tài)。

分析觀察指標(biāo)：收集患者入院時(shí)的資料，包括：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙史、高血壓、高血脂、糖尿??；是否有梗死前心絞痛；入院前藥物使用情況包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類、阿司匹林、β受體阻滯劑、瑞舒伐他??；化驗(yàn)情況包括：空腹血糖、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、肌鈣蛋白 I（TnI）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CPR）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)；冠脈病變、PCI等情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS15.0軟件分析全部數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布者以±s表示，非正態(tài)分布者采用中位數(shù)表示，均值的比較采用t檢驗(yàn)，中位數(shù)的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，多因素分析應(yīng)用Logistic回歸分析。以相對(duì)危險(xiǎn)度OR表示各種因素與無(wú)復(fù)流的關(guān)系。OR值大于1為危險(xiǎn)因子，小于1為保護(hù)因子。

2 結(jié)果

兩組患者臨床基線特征結(jié)果：由表1可見，無(wú)復(fù)流組與正常血流組比較，梗死前心絞痛、服用瑞舒伐他汀所占比例降低，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Q波計(jì)數(shù)增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；其余各指標(biāo)組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者臨床基線特征比較（±s）

表1 兩組患者臨床基線特征比較（±s）

注：與正常血流組比較*P＜0.01。ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB:血管緊張素II受體拮抗劑

項(xiàng)目 正常血流組（n=283）無(wú)復(fù)流組（n=42）年齡（歲，±s） 56.8±16.4 54.4±14.7男性 [例（%）]190（67.1） 27（64.2）體質(zhì)指數(shù)（kg/m2，±s） 24.2±0.7 24.6±1.0吸煙史 [例（%）]148（52.3） 19（45.2）高血壓 [例（%）]149（52.7） 20（47.6）高脂血癥 [例（%）]151（53.3） 18（43.9）糖尿病 [例（%）]125（44.1） 18（42.8）梗死前心絞痛 [例（%）]170（60.1） 13（31.0）*藥物使用率[例（%）]ACEI/ARB類 134（47.3） 22（52.3）阿司匹林 186（65.7） 26（61.9）β受體阻滯劑 165（58.3） 23（54.8）瑞舒伐他汀 159（56.2） 13（31.0）*化驗(yàn)指標(biāo)空腹血糖（mmol/L） 12.30±3.00 11.90±3.23高密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 1.70±0.39 1.76±0.47低密度脂蛋白膽固醇（mmol/L） 2.95±0.74 2.89±0.72甘油三酯（mmol/L） 1.62±0.05 1.74±2.54肌鈣蛋白I（μg/L） 6.20±3.87 8.43±2.41高敏C反應(yīng)蛋白（mg/L） 11.9±2.04 13.50±1.30白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L） 9.73±3.75 12.55±2.73*Q波計(jì)數(shù)/個(gè) 3.61±0.82 4.56±0.95*

兩組患者冠脈造影及PCI結(jié)果（表2）：無(wú)復(fù)流組與正常血流組比較，無(wú)論是冠脈造影基線情況，還是PCI情況差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療結(jié)果比較（±s）

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈造影及經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療結(jié)果比較（±s）

注： 1 atm=101.325 kPa

項(xiàng)目 正常血流組（n=283） 無(wú)復(fù)流組（n=42）冠狀動(dòng)脈病變支數(shù) 2.60±0.57 2.49±0.62梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈[例（%）]前降支 99（35.0） 16（39.0）回旋支 76（26.9） 9（22.0）右冠狀動(dòng)脈 106（37.4） 16（39.0）梗死相關(guān)動(dòng)脈直徑(mm) 2.79±0.86 3.61±0.32胸痛至急診室時(shí)間（h） 3.82±2.96 3.75±2.02胸痛至球囊擴(kuò)張時(shí)間（h） 6.03±3.85 5.78±2.98預(yù)擴(kuò)張 [例（%）]212（74.9） 31（73.8）支架內(nèi)后擴(kuò)張[例（%）]139（49.1） 22（52.4）支架直徑（mm） 2.86±0.46 2.88±0.62支架長(zhǎng)度(mm) 21.28±4.38 22.34±6.71支架釋放壓力（atm） 14.03±1.20 13.80±1.35人均支架支數(shù) 1.45±1.07 1.46±0.86

無(wú)復(fù)流相關(guān)因素的Logistic分析: 將組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的梗死前心絞痛、服用瑞舒伐他汀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和Q波計(jì)數(shù)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：服用瑞舒伐他汀、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、梗死前心絞痛和Q波計(jì)數(shù)是患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流的獨(dú)立相關(guān)因子?？梢姺萌鹗娣ニ?、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和梗死前心絞痛是獨(dú)立保護(hù)因子，而Q波計(jì)數(shù)是獨(dú)立危險(xiǎn)因子（OR=2.001）；而服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、β受體阻滯劑、阿司匹林等藥物與無(wú)復(fù)流無(wú)關(guān)（P＞0.05）。表3

表3 無(wú)復(fù)流相關(guān)因素的Logistic分析結(jié)果

服用瑞舒伐他汀情況：325例患者中共有172例患者服用瑞舒伐他汀，服用時(shí)間≥3個(gè)月者93例，無(wú)復(fù)流發(fā)生率為4.3%（4例/93例）；服用時(shí)間＜3個(gè)月者79例，無(wú)復(fù)流發(fā)生率11.4%（9例/79例），無(wú)復(fù)流發(fā)生率二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

無(wú)復(fù)流的確切發(fā)生機(jī)制尚不清楚，大量研究證實(shí)，多因素相互作用為即刻無(wú)血流現(xiàn)象發(fā)生的重要機(jī)制。缺血再灌注初期，內(nèi)皮損傷、組織因子釋放，導(dǎo)致微循環(huán)解剖結(jié)構(gòu)損害或功能障礙、微血管血流受阻，從而造成無(wú)復(fù)流。Knichika等發(fā)現(xiàn)，即使在無(wú)血栓形成的情況下，血小板的激活仍可造成冠脈無(wú)復(fù)流的發(fā)生。還有學(xué)者報(bào)道氧自由基也參與了無(wú)復(fù)流的發(fā)生。

許多研究顯示他汀類藥物具有多重心血管保護(hù)作用，如改善血管內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集、抗炎作用[3]。他汀能改善冠脈血流灌注的機(jī)制可能更多源于他汀的多效性，而非其調(diào)脂作用。他汀通過(guò)改善內(nèi)皮功能、抗氧化、抗炎以及減少血小板的激活與聚集，可以進(jìn)一步穩(wěn)定斑塊、減少遠(yuǎn)段血栓栓塞以及微血管痙攣，從而改善冠脈血流和心肌灌注[4]。2010年Kim研究結(jié)果顯示對(duì)于急性心肌梗死患者，行急診PCI術(shù)前強(qiáng)化阿托伐他汀治療可以有效改善冠脈血流灌注，減少慢血流及無(wú)復(fù)流的發(fā)生[5]。

本文通過(guò)對(duì)AMI患者行急診PCI的相關(guān)情況進(jìn)行Logistic分析，結(jié)果顯示：PCI術(shù)前早期服用瑞舒伐他汀、梗死前心絞痛和白細(xì)胞計(jì)數(shù)是AMI患者PCI治療后發(fā)生無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立保護(hù)因子，而Q波計(jì)數(shù)是無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。提示瑞舒伐他汀早期干預(yù)，可以保護(hù)AMI患者的微血管完整性，從而減少PCI后無(wú)復(fù)流的發(fā)生，有益于心功能恢復(fù)。而服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、β受體阻滯劑、阿司匹林、對(duì)無(wú)復(fù)流的發(fā)生無(wú)明顯影響（P＞0.05）。

瑞舒伐他汀是一種選擇性HMG-CoA還原酶抑制劑，它除具有強(qiáng)效降脂作用外，還具有非調(diào)脂作用，包括：抗炎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、改善內(nèi)皮細(xì)胞功能等作用；另外還具有逆轉(zhuǎn)斑塊作用。ASTEROID研究[6]利用瑞舒伐他汀，證實(shí)他汀類藥物治療能使冠脈粥樣硬化逆轉(zhuǎn)；REVERAL研究[7]及Kieemann等[8]證實(shí)：目前瑞舒伐他汀是唯一能夠逆轉(zhuǎn)冠脈硬化病變進(jìn)展的他汀。

瑞舒伐他汀減少無(wú)復(fù)流的機(jī)制可能有：①減輕血小板聚集及血栓形成，減少單核細(xì)胞黏附因子的表達(dá)，抑制白細(xì)胞黏附血管內(nèi)皮，降低血小板選擇蛋白水平，從而減少白細(xì)胞和血小板在毛細(xì)血管中的阻塞；②抗炎作用：減輕炎癥反應(yīng)，使斑塊穩(wěn)定；業(yè)已證實(shí)，他汀類藥物的抗炎作用也是心血管保護(hù)和減少急性冠脈事件的主要機(jī)制之一[9]；③長(zhǎng)期服用瑞舒伐他汀可以保護(hù)AMI患者的微血管完整性，保持微血管的通透性，減少再灌注后的細(xì)胞內(nèi)水腫；從而減少PCI后無(wú)復(fù)流的發(fā)生；④恢復(fù)內(nèi)皮功能，對(duì)內(nèi)皮功能的保護(hù)也與減少無(wú)復(fù)流有關(guān)；⑤瑞舒伐他汀還具有抗氧化應(yīng)激，減輕氧自由基的產(chǎn)生；⑥Yang報(bào)道他汀類減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生機(jī)制可能是激活線粒體的KATP通道。

目前認(rèn)為，他汀類藥物的降脂和獨(dú)立于降脂作用以外的免疫抑制、抗炎、抗氧化作用，預(yù)防了動(dòng)脈硬化的發(fā)生[10]。對(duì)于急診PCI，有研究表明術(shù)前應(yīng)用他汀類能改善AMI患者再灌注后的無(wú)復(fù)流[11-13]，但也有研究認(rèn)為術(shù)前短期應(yīng)用他汀類藥物改善再灌注后的無(wú)復(fù)流作用不大[14]。本文結(jié)果提示瑞舒伐他汀可以減少無(wú)復(fù)流的發(fā)生，而服用的時(shí)間是一個(gè)關(guān)鍵問題，限于樣本數(shù)較少，我們僅以3個(gè)月為標(biāo)準(zhǔn)，將服用瑞舒伐他汀藥物的患者分兩組，發(fā)現(xiàn)服用時(shí)間≥3個(gè)月與服用時(shí)間＜3個(gè)月相比，無(wú)復(fù)流發(fā)生率明顯降低（4.3%vs 11.4%， P＜0.01）。因此，長(zhǎng)期服用瑞舒伐他汀減少無(wú)復(fù)流的作用更明顯。

本研究不足之處在于病例數(shù)相對(duì)較少，但所有病例均為臨床實(shí)際環(huán)境下的病例，不是臨床試驗(yàn)下有嚴(yán)格入選條件樣本，因而結(jié)果更能反映臨床實(shí)際情況。然而，受其影響，術(shù)前瑞舒伐他汀應(yīng)用時(shí)間點(diǎn)對(duì)無(wú)復(fù)流、心肌微循環(huán)灌注、心功能影響以及是否可以降低心血管事件的發(fā)生，尚待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。

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Early Medication Effect of Rosuvastatin on Coronary Flow for Primary Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Acute Myocardial Infarction

ZHANG Bei-yu, LIU Can-jun, SUN Shuang, SHEN Yan-xiang.
Department of Cardiology, The Third Affiliated Hospital of Qiqihar Medical College,Qiqihar (161000), Heilongjiang, China

ZHANG Bei-yu, Email: zhang.beiyu@163.com

Objective: To explore the early medication effect of rosuvastatin on coronary flow for primary percutaneous coronary intervention (PCI)in patients with acute myocardial infarction (AMI).

Methods: We retrospectively studied 325 AMI patients who

emergent PCI in our hospital from June 2007 to October, 2012.The patients were divided into 2 groups according to the incidence of no-reflow appearance during PCI procedure. No-reflow group, n=42 and Normal blood flow group, n=283. The clinical information including medication, laboratory test and detailed PCI condition were studied by Logistic regression analysis in both groups to identify the related factor for no-reflow phenomenon.

Results: Early oral rosuvastatin medication was an independent predicting factor for no-reflow incidence in AMI patients with emergent PCI treatment ( P＜0.01,OR=0.309). The patients were treated by rosuvastatin ≥ 3 months prior to AMI showed significantly lower no-reflow incidence than those were treated ＜3 months (4.3% vs 11.4%, P＜0.01).

Conclusion: Early rosuvastatin intervention could reduce the incidence of no-reflow appearance in AMI patients during emergent PCI procedure.

Rosuvastatin; Myocardial infarction; Percutaneous coronary intervention; No-reflow

161000 黑龍江省齊齊哈爾市，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院 心血管內(nèi)科 （張北玉、劉燦君、孫爽），急診內(nèi)科（沈彥祥）

張北玉 副主任醫(yī)師 副教授 碩士 心臟內(nèi)科副主任 主要從事心臟病學(xué)臨床研究與教學(xué)科研 Email：zhang.beiyu@163.com通訊作者：張北玉

R541

A

1000-3614（2013）04-0270-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.010

2013-02-17)

（編輯：梅平）