李云送，陳瑤(廈門市婦幼保健院，福建 廈門 361003)

圍手術(shù)期使用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)已被臨床廣泛應(yīng)用和認(rèn)可，使用得當(dāng)，可以明顯減少手術(shù)部位感染[1]。但若不合理使用不僅加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、而且可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥[2-3]，不僅對(duì)用藥個(gè)體、也對(duì)整個(gè)社會(huì)群體造成不良影響。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效遏制細(xì)菌耐藥，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，衛(wèi)生部在衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕48號(hào)文的基礎(chǔ)上，頒布了《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))(以下簡稱“38號(hào)”文)、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號(hào))及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào))；對(duì)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物又提出了更高、更嚴(yán)格、更具體的要求。為響應(yīng)衛(wèi)生部號(hào)召，更好地落實(shí)相關(guān)規(guī)范，筆者所在醫(yī)院從2009年開始對(duì)Ⅱ類切口(剖宮產(chǎn)手術(shù))圍手術(shù)期抗菌藥物的使用實(shí)施了重點(diǎn)綜合干預(yù)，干預(yù)前后圍術(shù)期抗菌藥物用藥品種、用藥時(shí)機(jī)、用藥持續(xù)時(shí)間等各項(xiàng)指標(biāo)顯著改善，現(xiàn)作如下報(bào)道，以期為更好管控此類手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物提供一些參考。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

分別抽取 6—12月份全部含有剖宮產(chǎn)術(shù)出院病歷，按病歷號(hào)排序，按一定的抽樣間隔，抽取120份病例。抽樣間隔設(shè)定：將出院病歷總數(shù)除以所需的樣本量，得數(shù)取整，即為抽樣間隔[4]，如，假設(shè)筆者所在醫(yī)院2009年6—12月份共出院含有剖宮產(chǎn)術(shù)病歷1 705，用1 705除以抽樣樣本120，得14.2，舍去小數(shù)點(diǎn)后的數(shù)值，成整數(shù)14。14即是抽取病歷樣本量的抽樣間隔，即每間隔14份病歷抽取1份病歷作為2009年度的調(diào)研樣本。

1.2 觀察指標(biāo)

符合剖宮產(chǎn)術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物要求的病歷，記錄患者基本情況、診斷、過敏史、手術(shù)情況、用藥情況、費(fèi)用、繼發(fā)感染情況等。評(píng)價(jià)指標(biāo)主要包括適應(yīng)癥、藥物選擇、用法用量、溶媒、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥情況等。

1.3 組別劃分

將各項(xiàng)數(shù)據(jù)分成3組，干預(yù)前組(2009年6—12月)、干預(yù)中組(2010年6—12月)、干預(yù)后組(2011年 6—12 月)。

1.4 手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術(shù)的切口分類標(biāo)準(zhǔn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)屬于Ⅱ類(清潔-污染)切口手術(shù)。剖宮產(chǎn)手術(shù)為進(jìn)宮腔手術(shù)，與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預(yù)防用藥。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡稱指導(dǎo)原則)、“38號(hào)”文、《剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則》(征求意見稿)(以下簡稱“細(xì)則”)等的要求，對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物實(shí)行逐項(xiàng)干預(yù)。

1.5 手術(shù)預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物干預(yù)措施

確定干預(yù)方案，召開全院動(dòng)員大會(huì)；制定相關(guān)抗菌藥物管理制度，包括動(dòng)態(tài)監(jiān)測與預(yù)警制度、剖宮產(chǎn)術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)制度等，并組織全院醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，考核合格后方授予抗菌藥物處方權(quán)或調(diào)劑權(quán)；制定各科室抗菌藥物使用量化標(biāo)準(zhǔn)，簽訂科主任責(zé)任狀，明確獎(jiǎng)懲指標(biāo)；由臨床藥學(xué)組進(jìn)行日常或?qū)ｍ?xiàng)點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)分級(jí)管理和剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的合理性，并嚴(yán)格按相關(guān)制度予以干預(yù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料進(jìn)行c2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物品種選擇

干預(yù)前組剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期選用的抗菌藥物：三代頭孢菌素(占57.50%)、青霉素類(占25.84%)、二代頭孢菌素(占 13.33%)；干預(yù)中組選用抗菌藥物：一代頭孢菌素(占 38.34%)、二代頭孢菌素(占19.99%)、三代頭孢菌素(占14.99%)；干預(yù)后選用的抗菌藥物：一代頭孢菌素(占 54.17%)、二代頭孢菌素(38.33%)、三代頭孢菌素(占 1.66%)。結(jié)果見表1。

表1 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物例數(shù)與構(gòu)成比(n=120)Tab 1 Medication frequencies of cesarean perioperative antimicrobial agents and their constitution ratio before, during and after intervention(n=120)

2.2 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期使用抗菌藥物頻次

干預(yù)前主要是以頭孢噻肟為主(占57.5%)；干預(yù)中以頭孢唑啉鈉及頭孢硫脒為主(分別占21.67%，16.67%)；干預(yù)后以頭孢唑啉鈉為主(占42.5%)。結(jié)果見表2。

表2 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期使用抗菌藥物頻次最高的前5位(n=120)Tab 2 Top 5 of medication frequencies of cesarean perioperative antimicrobial agents and their constitution ratio before, during and after intervention(n=120)

2.3 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物溶媒體積

干預(yù)前溶媒用量主要500 mL溶媒為主；干預(yù)中及干預(yù)后以100 mL溶媒為主。結(jié)果見表3。

2.4 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期首次給藥時(shí)機(jī)

干預(yù)前組主要以術(shù)前0.5~2 h為主；干預(yù)中組及干預(yù)后組主要以斷臍帶后立即給藥為主。結(jié)果見表4。

表3 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物溶媒用量比較(n=120)Tab 3 Comparison of solvent dosage of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

表4 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)抗菌藥物首次給藥時(shí)機(jī)比較(n=120)Tab 4 Comparison of initial medication time of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

2.5 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用療程的選擇

剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)抗菌藥物預(yù)防使用持續(xù)時(shí)間干預(yù)前組以 48~72 h居多；干預(yù)中及干預(yù)后組24~48 h明顯增加。結(jié)果見表5。

表5 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防療程比較(n=120)Tab 5 Comparison of medication duration of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention(n=120)

2.6 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用情況

干預(yù)前組二聯(lián)占較大比例(占27.5%)；干預(yù)中組及干預(yù)后組2聯(lián)比例有較大下降。結(jié)果見表6。

表6 干預(yù)前、中、后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物聯(lián)用情況比較(n=120)Tab 6 Comparison of combination therapy of cesarean perioperative antimicrobial agents before, during and after intervention (n=120)

3 討論

由表1、2可知，干預(yù)后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗菌藥物類別及品種選擇都較干預(yù)前組明顯好轉(zhuǎn)，三代頭孢菌素特別是頭孢噻肟在圍手術(shù)期的使用有顯著性下降(P<0.05)，干預(yù)前組主要選用三代頭孢菌作為剖宮產(chǎn)預(yù)防用藥，檔次偏高，不適當(dāng)使用三代頭孢菌素是導(dǎo)致產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的危險(xiǎn)因素之一[5]。一代頭孢菌素特別是頭孢唑啉鈉在圍手術(shù)期的使用有顯著性提高(P<0.05)。符合《細(xì)則》規(guī)定擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。若存在感染高危因素時(shí)，可選擇第一代或第二代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁鈉。頭孢硫脒雖然也屬于一代頭孢菌素，但臨床使用時(shí)間不長，安全性尚待評(píng)價(jià)，且價(jià)格貴，與《細(xì)則》要求的原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物相悖，在干預(yù)后其使用亦有明顯減少。

由表3可知，在干預(yù)后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥溶媒體積逐步嚴(yán)格按照細(xì)則推薦選用(P<0.05)，在干預(yù)早期溶媒主要以250 mL以上的為主，大劑量溶媒特別是500 mL的溶媒無法保證在短時(shí)間給藥完畢，這樣難以保證手術(shù)部位達(dá)到有效濃度，可能導(dǎo)致預(yù)防失敗?！都?xì)則》明確規(guī)定預(yù)防用藥應(yīng)靜脈滴注，溶媒體積不超過100 mL，一般應(yīng)30 min滴完以達(dá)到有效濃度。鹽酸克林霉素、甲硝唑的用法按藥品說明書有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。近年來，鹽酸克林霉素的不良反應(yīng)報(bào)告呈逐年上升趨勢[6]，可能也與臨床應(yīng)用中鹽酸克林霉素的濃度過高、滴速過快易誘發(fā)不良反應(yīng)有關(guān)。

由表4可知，干預(yù)后剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期首次給藥時(shí)機(jī)存在顯著性差異(P<0.05)。對(duì)于預(yù)防用藥，應(yīng)嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，“38號(hào)”文要求對(duì)于普通外科手術(shù)，應(yīng)于切開皮膚(黏膜)前30 min或麻醉誘導(dǎo)時(shí)開始給藥。在手術(shù)中，污染多發(fā)生在手術(shù)期間，所以在手術(shù)結(jié)束后，全身使用抗菌藥物不能產(chǎn)生預(yù)防的作用，因?yàn)楦腥驹缫验_始。絕大部分抗菌藥物在給藥后0.5~2 h血液中可達(dá)到有效血藥濃度，并可以保持到一段時(shí)間，可以有效的防治術(shù)中感染。有研究證明，術(shù)前2 h內(nèi)輸入抗菌藥物可最大限度地降低切口感染率[7]。但剖宮產(chǎn)手術(shù)由于具有特殊性，需要考慮到所使用的抗菌藥物對(duì)胎兒不利影響，目前《細(xì)則》要求臍帶結(jié)扎后立即給藥。從干預(yù)結(jié)果來看，目前基本達(dá)到《細(xì)則》要求臍帶結(jié)扎后立即給藥的要求，僅有個(gè)別病歷由于胎膜早破術(shù)前已經(jīng)給予抗菌藥物預(yù)防，所以首次給藥時(shí)間與《細(xì)則》不符。另外，從干預(yù)后可知術(shù)后預(yù)防用藥情況已經(jīng)杜絕。

由表5可知，干預(yù)過程中剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間有顯著縮短(P<0.05)。干預(yù)前期持續(xù)時(shí)間主要分布于48~72 h，干預(yù)后大部分預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間分布于48 h內(nèi)，在24 h內(nèi)停藥病歷雖然與干預(yù)前組比較有顯著性差異(P<0.05)，但也僅占17.50%，與《細(xì)則》要求一般應(yīng)短程預(yù)防用藥，手術(shù)結(jié)束后不必再用，還有一定差距。主要還是臨床醫(yī)生主觀上誤認(rèn)為延長預(yù)防用藥時(shí)間會(huì)減少術(shù)后感染的發(fā)生，而實(shí)際研究表明，過多應(yīng)用抗菌藥物并不能預(yù)防SSI的發(fā)生[8]。本研究干預(yù)前組感染發(fā)生率為3.76%，干預(yù)后組為3.33%，切口感染率均為0.83%，2者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也證明隨意延長預(yù)防用藥時(shí)間，并不能較少術(shù)后感染率的發(fā)生。

由表6可知，干預(yù)后抗菌藥物聯(lián)用情況有明顯減少(P<0.05)。干預(yù)前組聯(lián)合用藥比例較高，主要是重復(fù)用藥，比如選用頭孢西丁鈉聯(lián)合甲硝唑?！都?xì)則》明確指出：婦產(chǎn)科手術(shù)涉及陰道時(shí)可在第1、2 代頭孢菌素的基礎(chǔ)上加用抗厭氧菌的藥物(甲硝唑)或單用頭孢西丁即可。

干預(yù)后取得顯著成效與以下幾點(diǎn)密切相關(guān)：領(lǐng)導(dǎo)重視，行政支持；定期組織醫(yī)、藥、護(hù)人員對(duì)衛(wèi)生部《指導(dǎo)原則》、《實(shí)施細(xì)則》及我院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)細(xì)則》、《抗菌藥物分級(jí)管理制度》等進(jìn)行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)并納入考核；臨床藥師每月進(jìn)行剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，根據(jù)出現(xiàn)問題擬定解決方案并持續(xù)改進(jìn)，每季度專項(xiàng)解決一個(gè)突出問題；通過借助醫(yī)療質(zhì)量分析平臺(tái)，將相關(guān)問題病歷反饋給質(zhì)控科及院感科，由質(zhì)控科將各科室相關(guān)問題借助各科室的醫(yī)療質(zhì)量分析會(huì)反饋給臨床各科室，由院感科將問題病歷納入全員全程考核并與獎(jiǎng)金掛鉤，并將考核相關(guān)結(jié)果在院內(nèi)OA(office automation system，OA)及醫(yī)院公示欄進(jìn)行同步公示，從而保證效果的持續(xù)性?？傊?，通過行政干預(yù)、多部門協(xié)作、多渠道考核、臨床藥師參與，我院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥干預(yù)后總體情況明顯好轉(zhuǎn)。但從2012年調(diào)查情況看，預(yù)防用藥還是存在一定問題，如部分病歷預(yù)防用藥療程過長問題仍然存在，仍需繼續(xù)通過宣傳、培訓(xùn)，提高醫(yī)、藥、護(hù)合理用藥意識(shí)。并借助衛(wèi)生部抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)契機(jī)，將筆者所在醫(yī)院剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期預(yù)防用藥合理性提高到一個(gè)更好的水平。

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