劉振 王鵬飛 劉玲玲 楊廷桐 金衛(wèi)東 邢永生

長期以來心力衰竭的治療主要著重血流動力學(xué)藥物的聯(lián)合應(yīng)用，但心肌代謝異常及心衰進(jìn)展過程的神經(jīng)內(nèi)分泌影響引起的心室重構(gòu)，也是慢性心力衰竭的重要發(fā)病機(jī)制。曲美他嗪又名三甲氧芐嗪，能增加冠脈血流量及周圍循環(huán)血流量，促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生是具有改善心肌代謝的藥物;而卡維地洛作為新型β2受體阻滯劑在心力衰竭等患者的治療中，可以提高患者的生存率，并減少猝死的發(fā)生［1］。國內(nèi)有關(guān)其二者聯(lián)用的臨床實用效果及對慢性心衰患者心室重構(gòu)影響的報道還不多，為此我們對我院符合慢性心力衰竭的患者進(jìn)行臨床研究，探討曲美他嗪和美托洛爾聯(lián)用對患者心室重構(gòu)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇2011年10月至2012年10月我院心內(nèi)科門診及住院的慢性心衰患者80例(男52例，女28例)，入選標(biāo)準(zhǔn):①符合慢性充血性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，以收縮性心力衰竭為主。②原發(fā)病為冠心病、高血壓性心臟病或擴(kuò)張型心肌病，年齡在18～70歲之間。③未服用藥物或已服用西藥者維持原來的治療方案(所服西藥限定為ACE抑制劑、利尿劑、強(qiáng)心甙、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑五類)，入選后不得再加量。④左室射血分?jǐn)?shù)(EF)＜50%，心功能Ⅲ～Ⅳ級(按NYHA分級)。⑤排除急性心力衰竭、心動過緩、惡性心律失常、高度房室傳導(dǎo)阻滯、合并肝腎肺腦功能障礙及甲亢性心臟病等。

1.2 研究方法 將符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為常規(guī)藥物組(40例)與試驗組(40例)，兩組均給以常規(guī)藥物洋地黃制劑、利尿劑、抗血小板制劑、調(diào)脂藥血管擴(kuò)張劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)等藥物;治療組在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用卡維地洛12.5 mg/次，2次/d和曲美他嗪20 mg/次，3次/d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般情況 對入選患者通過隨訪記錄一年中的心衰癥狀發(fā)作次數(shù)、心功能(NYHA)分級積分、再次住院次數(shù)及死亡。

1.3.2 心室重構(gòu)的的測定 由固定人員分別于在初次入院后和治療一年后進(jìn)行超聲心動圖檢查。使用HP5500型彩色多普勒二維超聲心動圖檢測儀，測定左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、收縮末期內(nèi)徑(LVDs)，根據(jù)測量數(shù)據(jù)計算左室舒張末期容積、收縮末期容積(LVEDV、LVESV)和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，各項指標(biāo)測量3個心動周期并取平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計量資料比較用t檢驗;計數(shù)資料的比較用χ2檢驗。應(yīng)用SPSS 13.0軟件分析，以P＜0.05作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 兩組患者入選時的一般臨床資料，在年齡、危險因素，疾病種類、合并癥、心功能分級、心電圖、心肌壞死標(biāo)記物、空腹血糖在兩組間無顯著差異(P＞0.05)，但兩組患者出院后的隨訪顯示:試驗組患者的心衰癥狀發(fā)作次數(shù)、心功能分級積分、再次住院數(shù)及死亡數(shù)較常規(guī)治療組顯著降低(P＜0.05)。

2.2 兩組的心臟彩超結(jié)果(表1) 初次入院后超聲心動圖隨訪發(fā)現(xiàn):試驗組患者LVDd較常規(guī)藥物治療組減小，LVESV較常規(guī)藥物組減小(P＜0.01)，但LVEF增高(P＜0.01)。

兩組患者一年后隨訪情況:常規(guī)藥物組治療一年后LVDd、LVESV、LVEF較初次入院時明顯改變(P＜0.01)。在試驗組隨訪一年后的LVDd、LVESV、LVEF較初次入院時顯著改變(P＜0.01)，并且改變較藥物治療組改變更為顯著(P＜0.5)。

表1 兩組患者治療后各個時期心臟彩超結(jié)果(±s)

表1 兩組患者治療后各個時期心臟彩超結(jié)果(±s)

組別 變量 初次入院 隨訪一年后常規(guī)治療組 LVDd(cm)5.46±0.34 6.26±0.37 LVESV(mL) 43.55±6.60 46.53±5.06 LVEF(%) 40.09±4.31 44.29±4.51試驗組 LVDd(cm) 5.16±0.34 5.06±0.31 LVESV(mL) 40.03±6.02 42.44±5.75 LVEF(%)43.09±4.52 52.09±3.50

3 討論

心力衰竭是心肌急性或慢性缺血后引起心臟功能性心肌細(xì)胞數(shù)目減少伴相應(yīng)的心臟泵功能降低，發(fā)生心室重構(gòu)進(jìn)而發(fā)展為心力衰竭，這個過程是心臟長期神經(jīng)內(nèi)分泌的激活和能量代謝紊亂的必然結(jié)果［3］。在以往的心力衰竭治療方案中，因考慮β受體阻滯劑可能使心力衰竭惡化、心動過緩或低血壓等負(fù)面效果，其一直為心力衰竭的禁忌證。但近年來的研究顯示，對任何程度的有癥狀的心力衰竭患者在使用常規(guī)藥物的基礎(chǔ)上加用β2受體阻滯劑可以降低死亡率和住院率［4］?？ňS地洛作為α、β受體阻斷劑，更全面阻滯去腎上腺素的毒性作用，同時具有舒張血管作用，在國內(nèi)外的許多隨機(jī)對照試驗中，結(jié)果都提示卡維地洛在降低死亡率方面強(qiáng)于美托洛爾［5］。

隨著心力衰竭的研究進(jìn)展，人們已經(jīng)認(rèn)識到了心肌能量代謝失調(diào)也是其慢性心衰病理機(jī)制之一［6］。曲美他嗪是一種新型的抗心肌缺血藥物，通過保護(hù)細(xì)胞在缺氧或缺血情況下的能量代謝，阻止細(xì)胞內(nèi)ATP水平的下降，從而保證了離子泵的正常功能和透膜鈉-鉀流的正常運轉(zhuǎn)，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。同時具有對抗腎上腺素、去甲腎上腺素及加壓素的作用，促進(jìn)心肌代謝及心肌能量的產(chǎn)生。同時能減低心臟工作負(fù)荷，從而改善心肌氧的供需平衡［7］。

本研究結(jié)果表明，曲美他嗪和卡地洛爾聯(lián)用能夠顯著改善試驗組患者的心衰癥狀發(fā)作次數(shù)、心功能分級積分、再次住院數(shù)及死亡數(shù)較常規(guī)治療組顯著降低(P＜0.05)。這可能是曲美他嗪增加缺血再灌注時心肌能量的生成，增加心臟運動耐量和卡維地洛抑制交感神經(jīng)的過度激活及負(fù)面內(nèi)分泌作用，增加心肌的電穩(wěn)定性防治惡性心律失常及猝死的發(fā)生的作用有關(guān)。并且在研究中的超聲心動圖隨訪一年發(fā)現(xiàn)試驗組患者的左心室內(nèi)徑、左室舒張末期容積較常規(guī)藥物組明顯降低，射血分?jǐn)?shù)明顯升高。提示曲美他嗪和卡地洛爾的聯(lián)用也能夠抑制心衰進(jìn)展過程中的負(fù)面心室重構(gòu)和提高心臟的射血功能。這與Alper O［8］認(rèn)為曲美他嗪可以增加冠脈血流儲備，能延遲運動誘發(fā)的缺血的發(fā)生和改善心肌的代謝狀態(tài)從而提高心肌收縮力的研究結(jié)果一致。Ergul BK［9］研究中也發(fā)現(xiàn):卡維地洛減輕心臟負(fù)荷、減輕去甲腎上腺素的毒性作用和提高心肌的電穩(wěn)定性的研究一致。

因此曲美他嗪和卡地洛爾的聯(lián)用治療慢性心力衰竭，不僅可改善了心肌細(xì)胞能量代謝功能的，也使抑制心室重構(gòu)中的負(fù)面神經(jīng)內(nèi)分泌的作用，從多方面改善了患者的心臟功能及慢性心力衰竭的預(yù)后，為心衰的藥物治療提供了一種理想選擇。

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