董明 徐嵩 武毅 劉懿 陳剛 陳軍

作者單位：300052 天津，天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肺部腫瘤外科（通訊作者：陳軍，E-mail: huntercj2004@yahoo.com）

肺部磨玻璃影（ground-glass opaeity, GGO）是指計(jì)算機(jī)斷層掃描（computered tomography, CT）圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加，呈局灶性云霧狀密度陰影，其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可顯示。近年來，隨著各種診斷手段以及CT技術(shù)不斷發(fā)展GGO的檢出率逐漸增高，同時一些研究[1]顯示肺部磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）的CT表現(xiàn)與早期肺癌有一定相關(guān)性。有報(bào)道[2]稱，以GGO為表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，惡性率（34%）高于實(shí)性結(jié)節(jié)（7%），混合型GGO（部分實(shí)性結(jié)節(jié)）和單純GGO的（非實(shí)性結(jié)節(jié)）惡性率分別為64%和18%。多數(shù)單純GGO表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)在隨訪過程中大小穩(wěn)定，但常與非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）及原位腺癌（adenocarcinoma in situ, AIS）相關(guān)。我們對1例右上肺尖端磨玻璃影，隨診1年余，病灶穩(wěn)定的患者，采用胸腔鏡手術(shù)切除病灶，術(shù)后病理表現(xiàn)為原位腺癌。現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男性，53歲。因“發(fā)現(xiàn)右上肺結(jié)節(jié)1年余”入院。患者于2011年9月，因咳嗽咳痰1個月，于外院查胸CT，發(fā)現(xiàn)右上肺磨玻璃樣結(jié)節(jié)，肺窗右上肺葉尖段胸膜下區(qū)可見一約1.2 cm×1.3 cm×1.4 cm大小的磨玻璃結(jié)節(jié)灶，未見明顯實(shí)變區(qū)域，縱隔窗不能顯示，如圖1。

查PET-CT提示，右肺上葉尖段磨玻璃結(jié)節(jié)灶，未見異常放射性攝取，及明顯惡性征象?；颊呶从杼厥庵委?，分別于3個月、半年、1年后復(fù)查胸CT，結(jié)節(jié)大小未見明顯變化，未見明顯實(shí)變區(qū)域。患者入院前無咳嗽咳痰，胸悶憋氣等癥狀，無發(fā)熱胸痛，無惡心嘔吐等不適。病程中精神食欲佳，二便如常，體重?zé)o明顯變化?；颊呶鼰熂s20支每日，30余年。入院查體：雙肺呼吸音粗，體表淋巴結(jié)未及腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。胸部強(qiáng)化CT+三維重建提示：右肺上葉尖端可見磨玻璃樣結(jié)節(jié)，直徑約1.2 cm（圖2）。上腹強(qiáng)化CT、全身ECT骨掃描、顱腦強(qiáng)化CT未見明顯異常。完善術(shù)前檢查后于2013年4月11日胸腔鏡下右肺上葉尖端結(jié)節(jié)楔形切除。術(shù)中切除右上肺尖端結(jié)節(jié)1枚，大小約1.0 cm×1.2 cm×1.2 cm，未侵及臟層胸膜，未見肺門及縱隔淋巴結(jié)增大。術(shù)后石蠟病理提示，右上肺尖端結(jié)節(jié)原位腺癌（圖3）?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn)出院。

2 討論

圖 1 胸部CT檢查。右上肺葉尖段磨玻璃樣結(jié)節(jié)（箭頭所指）。Fig 1 CT scans of chest show the ground-glass nodule in apical segment of the superior lobe of the right lung (arrowhead).

圖 3 病理檢查（×400）提示原位腺癌Fig 3 Pathological image (×400): Adenocarcinoma in situ

圖 2 胸部CT檢查。A：肺窗水平面顯示右肺上葉尖端磨玻璃樣結(jié)節(jié)（箭頭所指）；B：矢狀面顯示右肺上葉尖端磨玻璃樣結(jié)節(jié)（箭頭所指）。Fig 2 CT scan of chest. A: In lung window, horizontal, show the ground-glass nodule in apical segment of the superior lobe of the right lung(arrowhead); B: Sagittal, show the ground-glass nodule in apical segment of the superior lobe of the right lung (arrowhead).

隨著CT設(shè)備分辨率的提高和普通人群體檢意識的增強(qiáng)，越來越多的肺內(nèi)非實(shí)性結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)，但其臨床診治流程仍有許多爭議，一是認(rèn)識不足，檢查不到位，誤診漏診較多；二是認(rèn)識錯誤，造成過度檢查、過度診斷及治療。以肺部磨玻璃樣影為CT表現(xiàn)的結(jié)節(jié)被稱為磨玻璃樣結(jié)節(jié)（ground-glass nodules, GGNs）可分為混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mixed ground-glass nodule, mGGN）及純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-glass nodule, pGGN）。多項(xiàng)研究[3,4]證實(shí)非實(shí)性結(jié)節(jié)肺腺癌的CT表現(xiàn)和病理表現(xiàn)關(guān)系密切，例如，長期存在的，直徑＜5 mm的pGGN，其病理結(jié)果常表現(xiàn)為不典型腺瘤樣增生[5]。同時，磨玻璃樣結(jié)節(jié)中實(shí)性成分含量越多，預(yù)后越差[6]。在實(shí)際臨床工作中，不同大小的pGGN，處理策略不同。有文獻(xiàn)[7]指出，孤立的≤5 mm的pGGN，需采用連續(xù)薄層CT（1 mm）觀察，排出將實(shí)行結(jié)節(jié)誤診為GGN的可能。此類GGN可能為偶發(fā)AHH，盡管AAH為癌前病變的一種，但AAH惡變時間仍未知，且孤立性AAH進(jìn)展為浸潤性腺癌的病例報(bào)道也很罕見。除此之外，在現(xiàn)有技術(shù)下精確測定≤5 mm病變的大小變化效果不理想，可重復(fù)性差[8,9]。因此，為避免產(chǎn)生過多不確定的結(jié)論以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)和過多的輻射傷害，目前，仍不建議常規(guī)CT隨訪這種病變[10]。孤立的＞5 mm的pGGN，發(fā)現(xiàn)后3個月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否依然存在，而這期間無抗生素的使用指征[11]；如果病變?nèi)匀淮嬖谇覠o變化，則每年復(fù)查CT，至少隨訪3年。目前除手術(shù)切除尚無可靠的方法來明確病理診斷。因此，有研究[12]提出，對于直徑＞8 mm的pGGN須行手術(shù)切除，而同時也有研究[13]表明20%的持續(xù)存在的pGGN為良性病變，因此對于pGGN的病理特點(diǎn)仍較大的爭議。正因如此，密切觀察此類GGN形態(tài)學(xué)的細(xì)微變化顯得尤為重要，可以避免過度診斷及治療[2]。然而，當(dāng)此類pGGN病變大小超過10 mm，或患者具有肺癌病史，則被列為惡性腫瘤的高危因素，要予以重視。對于pGGN而言，PET/CT的診斷意義有限，無論性質(zhì)如何，小的pGGN在PET上常不顯示。而對此類病變行經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢結(jié)果準(zhǔn)確度不高，容易導(dǎo)致誤診。Shimuzi等[14]在對＜2 cm病變進(jìn)行CT引導(dǎo)下經(jīng)支氣管肺穿刺活檢的研究中發(fā)現(xiàn)GGN為主的病變診斷準(zhǔn)確率只有51%；而對直徑＜1 cm的病變診斷準(zhǔn)確率則更低只有35%。因此，對此類病變進(jìn)行保守治療時，經(jīng)胸細(xì)針穿刺活檢只適用于那些無法手術(shù)的病例。有研究報(bào)告[12]稱，結(jié)合患者的年齡特征、病史、結(jié)節(jié)倍增時間等特點(diǎn)，對持續(xù)存在的直徑＞10 mm的pGGN須行手術(shù)切除，包括胸腔鏡下外科楔形切除、肺段切除或亞段切除等。結(jié)合本例患者，右上肺葉尖段pGGN，直徑＞10 mm，隨診1年余，結(jié)節(jié)持續(xù)存在，患者長期吸煙史，結(jié)合患者意愿，行胸腔鏡下手術(shù)楔形切除病灶，術(shù)后病理為原位腺癌，最大程度保留患者肺功能，同時早期切除病灶，使患者受益。