韓仁強 鄭榮壽 張思維 武鳴 陳萬青

肺癌是世界上最常見惡性腫瘤之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，2008年全球約新發(fā)肺癌161萬例，死亡138萬例，分別占當(dāng)年全部惡性腫瘤發(fā)病和死亡的12.7%和18.2%，肺癌新發(fā)病和死亡高居各種惡性腫瘤之首[1]。近20年來，隨著我國社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，城市化、工業(yè)化進程的不斷加快，我國居民的生活方式和生活環(huán)境均發(fā)生著急劇的變化，以往在發(fā)達國家高發(fā)的肺癌在我國的發(fā)病率也呈明顯上升趨勢[2]。由于我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟發(fā)展、生活方式轉(zhuǎn)變和生存環(huán)境改變的程度不同，以及醫(yī)療條件和健康相關(guān)知識知曉水平的不同，肺癌的發(fā)病也存在明顯城鄉(xiāng)差異[3]，但城鄉(xiāng)差異隨時間的變化尚無報道。而由于肺癌危險因素，如吸煙、被動吸煙、職業(yè)危險因素等在不同性別間暴露水平的不同，以及生理結(jié)構(gòu)的差異，男性和女性的肺癌發(fā)病水平存在差異，但不同性別間發(fā)病差異的長期變化趨勢尚無研究。另外，以往研究[4]表明，人口老齡化是導(dǎo)致我國肺癌發(fā)病率不斷升高的主要原因，但隨著人口老齡化進程的加快和肺癌發(fā)病水平的升高，我國肺癌平均發(fā)病年齡的變化趨勢尚未知曉。因此，本研究利用1989年-2008年我國腫瘤登記發(fā)病數(shù)據(jù)，分析20年間不同地區(qū)、不同性別肺癌發(fā)病差異的變化以及肺癌平均發(fā)病年齡的變化，為掌握我國肺癌的流行趨勢，確定肺癌防治重點人群，以及制定切實可行的肺癌防治策略提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從全國腫瘤登記數(shù)據(jù)庫中提取1989年-2008年各登記點歷年的肺癌發(fā)病數(shù)據(jù)，進行合并和整理。20年間，腫瘤登記處由1989年的10個增加到2008年的41個，累計覆蓋人口711,843,051人年。

1.2 統(tǒng)計方法 按照不同地區(qū)（城市/農(nóng)村），性別（男性/女性），年齡組（0歲，1歲-4歲，5歲-9歲，10歲-14歲，15歲-19歲，20歲-24歲，25歲-29歲，30歲-34歲，35歲-39歲，40歲-44歲，45歲-49歲，50歲-54歲，55歲-59歲，60歲-64歲，65歲-69歲，70歲-74歲，75歲-79歲，80歲-84歲和85歲以上共19個年齡組）和年份（1989年-2008年）進行分層。應(yīng)用SAS統(tǒng)計軟件Genmod模塊擬合Poisson回歸模型，計算每年發(fā)病率的城鄉(xiāng)比值和性別比值（incidence rate ratio, IRR）以及95%的置信區(qū)間（分別調(diào)整年齡、地區(qū)和性別），并通過線性回歸模型對比值的變化趨勢進行統(tǒng)計學(xué)檢驗。平均發(fā)病年齡按照年齡組的中位值和年齡組病例數(shù)進行計算，85歲組按87.5歲計算，并檢驗20年間平均發(fā)病年齡的變化趨勢。

2 結(jié)果

2.1 肺癌發(fā)病率男女性別比變化 1989年-2008年我國腫瘤登記地區(qū)肺癌發(fā)病率呈上升趨勢，其中男性和女性發(fā)病率均有不同程度升高，且女性升幅高于男性；肺癌發(fā)病率的男女性別比也由1989年的2.47降低到2008年的2.28，呈明顯下降趨勢（P＜0.001）。20年間我國登記地區(qū)的肺癌發(fā)病率均為男性高于女性，其中農(nóng)村地區(qū)的性別差異一直大于城市；但農(nóng)村地區(qū)肺癌發(fā)病的性別比20年間無明顯變化趨勢（P＞0.05），1989年和2008年均為2.66；而城市地區(qū)則呈現(xiàn)明顯下降趨勢（P＜0.001），肺癌發(fā)病率的男女性別比由1989年的2.45降低到2008年的2.21（表1，圖1和圖2）。

2.2 肺癌發(fā)病率城鄉(xiāng)比變化 1989年-2008年期間，我國城市地區(qū)的肺癌年齡調(diào)整發(fā)病率均高于農(nóng)村地區(qū)，且城市男性和女性的發(fā)病率也均明顯高于農(nóng)村地區(qū)的男性和女性。但在此期間，肺癌發(fā)病率的城鄉(xiāng)比從1989年的2.07下降到2008年的1.14，呈明顯下降趨勢（P＜0.001）；其中男性肺癌發(fā)病率的城鄉(xiāng)比從1989年的1.99下降到2008年的1.07，女性肺癌發(fā)病率的城鄉(xiāng)比從1989年的2.25下降到2008年的1.32，男性和女性的發(fā)病率城鄉(xiāng)比均呈明顯下降趨勢（P＜0.001），城鄉(xiāng)差異明顯縮?。ū?，圖3和圖4）。

2.3 肺癌平均發(fā)病年齡變化 1989年，全國腫瘤登記地區(qū)男性和女性肺癌的平均發(fā)病年齡分別為65.32歲和65.14歲，其中城市男性和女性的平均發(fā)病年齡分別為65.51歲和65.34歲，農(nóng)村男性和女性分別為63.07歲和62.63歲。到了2008年，登記地區(qū)男性和女性的肺癌發(fā)病平均年齡分別為67.87歲和68.05歲，其中城市男性和女性分別為68.19歲和68.34歲，農(nóng)村男性和女性分別為66.40歲和66.34歲。全國男性和女性肺癌平均發(fā)病年齡較1989年分別升高了2.55歲和2.91歲，城市男性和女性分別升高了2.68歲和3.00歲，農(nóng)村男性和女性分別升高了3.33歲和3.71歲。20年間，肺癌的平均發(fā)病年齡無論在城市和農(nóng)村、男性和女性中均隨著時間推移呈明顯升高趨勢（P＜0.001）（表3、圖5）。

3 討論

肺癌是危害我國公眾健康的主要惡性腫瘤之一。隨著我國社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展，居民生活方式的急劇轉(zhuǎn)變，人口老齡化進程的不斷加快，工業(yè)化和城市化進程的快速推進所帶來的空氣污染不斷加劇，以及人群吸煙率的居高不下，我國肺癌的危害呈不斷加劇趨勢。21世紀初全國第三次死因回顧抽樣調(diào)查顯示，我國2004年-2005年肺癌的死亡率為30.84/10萬，較20世紀70年代第一次死因調(diào)查的5.60/10萬和90年代第二次死因調(diào)查的15.19/10萬均明顯升高，在癌癥死亡中的構(gòu)成也由7.35%和16.20%提高至22.70%，癌癥死亡順位也由第5位和第3位躍居至第1位[5]。因此，面對我國肺癌負擔(dān)不斷加重的嚴峻形勢，應(yīng)將肺癌防治研究工作列為惡性腫瘤防控的重點。為了制定有效的肺癌防治策略，需動態(tài)掌握我國近幾十年來不同地區(qū)，不同人群肺癌的流行規(guī)律及其變化趨勢，以有針對性地開展防治工作。

表1 1989年-2008年中國肺癌發(fā)病率男女比值Tab 1 Incidence rate ratio (IRR) of lung cancer between male and female in China, 1989-2008

圖1 1989年-2008年中國城市地區(qū)肺癌發(fā)病率及男女發(fā)病比變化Fig 1 The trend of lung cancer incidence rate ratio (IRR) between male and female in urban in China, 1989-2008

一直以來，我國城市和農(nóng)村地區(qū)在經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)療保健資源、生活方式改變、工業(yè)化帶來的空氣污染等各方面均存在較大差異，肺癌發(fā)病水平及其在癌癥譜中的地位也不盡相同。以往的研究發(fā)現(xiàn)，我國城市地區(qū)肺癌流行趨勢表現(xiàn)為發(fā)達國家的特征，其發(fā)病水平高于其他癌種，較農(nóng)村地區(qū)也明顯較高，而農(nóng)村地區(qū)仍呈現(xiàn)發(fā)展中國家特征，以上消化道癌最為高發(fā)，而肺癌發(fā)病相對較低[3]。本文對1989年-2008年我國肺癌發(fā)病率城鄉(xiāng)差異的變化趨勢分析發(fā)現(xiàn)，盡管我國城市地區(qū)的肺癌發(fā)病水平仍高于農(nóng)村地區(qū)，但肺癌發(fā)病率的城鄉(xiāng)差異隨時間的推移呈明顯下降趨勢，城鄉(xiāng)發(fā)病率比從1989年的2.07下降到2008年的1.14，男性和女性的肺癌城鄉(xiāng)發(fā)病率比也分別從1989年的1.99和2.25下降到2008年的1.07和1.32，城鄉(xiāng)差異明顯縮小，甚至接近。這可能是隨著我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟的發(fā)展，城鎮(zhèn)化步伐的不斷加快，工業(yè)化不斷在向農(nóng)村地區(qū)的蔓延，越來越多農(nóng)村居民的生活方式和居住環(huán)境有不斷向城市化轉(zhuǎn)變的趨勢；與此同時，農(nóng)村與城市地區(qū)相比吸煙率更高[6]，均導(dǎo)致了農(nóng)村地區(qū)的肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)快速升高趨勢，其增幅大于城市地區(qū)所致。之前有學(xué)者[7]對美國1950年-2007年肺癌死亡率的城鄉(xiāng)變化趨勢進行過研究，發(fā)現(xiàn)隨著城市吸煙率較農(nóng)村的快速下降，城市和農(nóng)村肺癌的死亡率高低差異呈現(xiàn)逆轉(zhuǎn)態(tài)勢，目前美國農(nóng)村地區(qū)的肺癌死亡率明顯高于城市地區(qū)。

表2 1989年-2008年中國肺癌發(fā)病率城鄉(xiāng)比值Tab 2 Incidence rate ratio (IRR) of lung cancer between urban and rural areas in China, 1989-2008

圖2 1989年-2008年中國農(nóng)村市地區(qū)肺癌發(fā)病率及男女發(fā)病比變化Fig 2 The trend of lung cancer IRR between male and female in rural in China, 1989-2008

表3 1989年-2008年中國肺癌平均發(fā)病年齡Tab 3 Average age of lung cancer incidence in China, 1989-2008

圖3 1989年-2008年中國男性城鄉(xiāng)肺癌發(fā)病率及城鄉(xiāng)發(fā)病比變化Fig 3 The trend of lung cancer IRR between urban and rural areas in male in China, 1989-2008

圖4 1989年-2008年中國女性肺癌城鄉(xiāng)發(fā)病率及城鄉(xiāng)發(fā)病比變化Fig 4 The trend of lung cancer IRR between urban and rural areas in female in China, 1989-2008

圖5 1989年-2008年中國肺癌平均發(fā)病年齡變化Fig 5 Trend of average age of lung cancer incidence in China, 1989-2008

吸煙是肺癌的最主要危險因素。研究表明，全球80%-90%的肺癌死亡可歸因于吸煙。2010年全球成人煙草調(diào)查[6]顯示，與1996年和2002年相比，我國男性的吸煙率仍居高不下，這可能是我國男性肺癌發(fā)病率多年來不斷升高的重要原因。與此同時，該調(diào)查顯示我國女性的吸煙率沒有明顯改變，仍維持很低的水平。因此，單從吸煙率角度就不能很好解釋本次研究發(fā)現(xiàn)的，我國女性肺癌發(fā)病率近20年來較男性升幅更大，肺癌發(fā)病男女性別比呈明顯下降趨勢的現(xiàn)狀。這可能是不同性別的生理或遺傳差別所致。有研究[8,9]表明，雌激素的影響，對煙草中致癌物的敏感性較男性更高，環(huán)境煙草煙霧暴露，病毒感染等是導(dǎo)致女性在低吸煙率情況下肺癌發(fā)病率持續(xù)升高的重要因素，但還需進一步的病因?qū)W研究加以證實。

本次研究還發(fā)現(xiàn)，1989年-2008年我國肺癌的平均發(fā)病年齡呈明顯增高趨勢，全國男性提高了2.55歲，女性提高了2.91歲，特別是農(nóng)村女性，由1989年的62.63歲升增長到2008年的66.34歲。這與我國目前的人口老齡化，期望壽命增加有關(guān)。有研究[10]表明，老齡化是惡性腫瘤最重要的獨立危險因素，因為在某種程度上，人的生存年齡越長，暴露于致癌物和受到基因損傷的持續(xù)時間就越長，惡性腫瘤發(fā)生的概率就越大，這對肺癌也不例外。國內(nèi)學(xué)者對我國1991年-1998年肺癌死亡率升高的原因進行分析發(fā)現(xiàn)，除外其他危險因素水平變化的影響，近50%的肺癌死亡率升高可歸因于老齡化[11]。因此，我國人口老齡化進程加快帶來的肺癌負擔(dān)不斷加重的問題不容忽視。

近幾年來，我國腫瘤登記工作快速推進，登記覆蓋地區(qū)不斷擴大，數(shù)據(jù)質(zhì)量也穩(wěn)步提高。為衛(wèi)生行政部門腫瘤防治重點的決策，科研部門腫瘤病因?qū)W的相關(guān)研究提供了科學(xué)的人群基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。本文的研究發(fā)現(xiàn)正是得益于此。針對目前我國肺癌發(fā)病的城鄉(xiāng)差異和性別差異已明顯縮小，肺癌平均發(fā)病年齡明顯推后的現(xiàn)狀，今后的防治重點應(yīng)有所調(diào)整。應(yīng)兼顧城鄉(xiāng)人群煙草流行的不同特點，有針對性地開展形式多樣的控?zé)煿ぷ?，降低人群吸煙率，進而減少女性在環(huán)境煙草煙霧暴露的機會，以控制甚至降低人群肺癌發(fā)病不斷升高的趨勢。與此同時，應(yīng)加強對65歲以上肺癌多發(fā)年齡人群的關(guān)注，著力研究有效的肺癌早期篩查技術(shù)，爭取將肺癌防治的關(guān)口前移，降低肺癌隨著我國老齡化步伐不斷加快產(chǎn)生的巨大負擔(dān)。

（致謝：中國腫瘤登記數(shù)據(jù)是全國各腫瘤登記處辛勤工作的積累，謹對各登記處的全體工作人員在資料收集、整理、審核、查重、補漏、建立數(shù)據(jù)庫等方面所做的努力表示誠摯的謝意?。?/p>