汪龍霞

(解放軍總醫(yī)院超聲科，北京 100853)

1 臨床資料

1．1 基本資料 孕婦30歲，末次月經(jīng)2011-4-7，停經(jīng)40余天測尿妊娠試驗陽性，停經(jīng)7周行超聲檢查宮腔內(nèi)見妊娠囊(圖1)，胎芽頭臀長0．3 cm(圖2)，盆腔見游離液體深約1．3 cm(圖3)，余未見異常，考慮宮內(nèi)早孕。

圖2 早孕，胎芽大小

1．2 超聲及磁共振檢查 停經(jīng)12周行超聲檢查(圖4)，宮內(nèi)胎兒 CRL5．8 cm(圖 5)，NT 無增厚，余未見異常；停經(jīng)21周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查發(fā)現(xiàn)2個胎兒(圖6)，1個胎兒超聲孕周為20+6周(圖7)，另1胎兒位置較低，部分脊柱、四腔心及臍血管顯示均不滿意，該胎兒超聲孕周18周4天(圖8、9)，明顯小于末次月經(jīng)孕周，考慮雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎；停經(jīng)26+2周行超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)僅有1個胎兒(圖10、11)，超聲孕周為25+1周，另1胎兒位于子宮左后方(圖12、13)，部分脊柱及心臟結(jié)構(gòu)顯示不滿意，臍血管2根，超聲孕周為22+6周，明顯小于宮內(nèi)胎兒(相差2+2周)，考慮宮內(nèi)妊娠合并腹腔妊娠，建議行MRI檢查。

圖3 早孕，盆腔少量積液

圖4 孕12周，胎囊

圖5 孕12周，胎兒

圖6 孕21周，雙胎

圖7 孕21周，大胎兒

圖8 孕21周，小胎兒頭

圖9 孕21周，小胎兒股骨

圖10 孕26周，宮內(nèi)胎兒

圖11 孕26周，宮內(nèi)胎兒腹部

圖12 孕26周，陰道超聲顯示腹腔胎兒周圍無肌壁結(jié)構(gòu)

圖13 孕26周，陰道超聲顯示宮頸及腹腔胎兒

MRI檢查結(jié)果(圖14～16)腹盆腔雙胎，一胎兒明確位于子宮內(nèi)，子宮體積增大，腔內(nèi)見胎兒影像，四肢、脊柱及顱骨發(fā)育如常，胎盤形態(tài)厚度可，子宮壁肌層顯示清晰；另一胎兒位于子宮左后側(cè)、直腸-子宮陷窩內(nèi)，發(fā)育可，胎盤形態(tài)較小，主要位于前上側(cè)，與子宮左后壁及降結(jié)腸系膜側(cè)分界不清，胎兒周邊未見明確肌層結(jié)構(gòu)，與宮頸、陰道結(jié)構(gòu)未見明確交通。

圖14 孕26周，MRI冠狀切面

圖15 孕26周，MRI橫切面

圖16 孕26周，MRI矢狀切面

停經(jīng)28+3周天超聲檢查發(fā)現(xiàn)腹腔妊娠胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常、單臍動脈、臍動脈S/D比值明顯升高，胎兒明顯小于孕周。

停經(jīng)33+5周超聲檢查：腹腔妊娠胎兒胎心搏動極弱，心率慢不規(guī)律(74～100次/分)(圖17)，左心大，右室顯示不清，心肌肥厚，厚約0．5 cm，臍血管2根，臍動脈舒張期血流信號消失(圖18)，超聲孕周27+2周，估計胎兒體重1164克；宮內(nèi)妊娠胎兒(圖19、20)超聲孕周32+5周，估計胎兒體重2002克。

圖17 孕33周5天，腹腔胎兒M型心動圖顯示的胎兒心率

圖18 孕33+5周，腹腔胎兒臍血流頻譜

圖19 孕33周5天，宮內(nèi)胎兒臍血流頻譜

圖20 孕33周5天，宮內(nèi)胎兒頭

1．3 手術(shù)結(jié)果 第二天行剖宮產(chǎn)術(shù)，宮內(nèi)胎兒取出后，見子宮后方孕囊與子宮關(guān)系密切，左側(cè)宮旁連同左側(cè)宮角結(jié)構(gòu)不清，可見豐富怒張血管，子宮右側(cè)與大網(wǎng)膜粘連。分離大網(wǎng)膜見與腸管致密粘連，分離子宮后壁與妊娠囊前壁粘連，有羊水流出，Ⅲ度，在孕囊薄弱處擴(kuò)展開口，娩出一死胎兒(男)，7號絲線結(jié)扎臍帶，見孕囊后壁及左側(cè)壁為腸管。術(shù)后診斷：①2/2孕33+6周雙胎早產(chǎn)剖宮產(chǎn)(一胎位于宮內(nèi)，一胎腹腔)；②死胎(腹腔)；③腹腔胎兒畸形(心臟)；④輕度貧血；⑤低出生體重兒1990 g；⑥產(chǎn)后出血800 ml。

2討論

宮內(nèi)妊娠合并腹腔妊娠罕見［1］，該患者腹腔妊娠胎兒由于著床部位血液供應(yīng)差，發(fā)育慢，以至于早期超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)，停經(jīng)21周行系統(tǒng)胎兒超聲檢查時才發(fā)現(xiàn)是雙胎，檢查醫(yī)生經(jīng)驗不足，未能發(fā)現(xiàn)是宮內(nèi)妊娠合并腹腔妊娠，誤以為是雙絨毛膜雙胎。MRI檢查清晰完整地顯示了子宮、宮內(nèi)胎兒、腹腔胎兒、胎兒附屬物及與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為明確診斷提供了確鑿依據(jù)，是此例異常妊娠不可或缺的重要檢查手段。多普勒超聲在異常妊娠胎兒的監(jiān)測、預(yù)后評估及終止妊娠時機的選擇中有重要作用［2］。

［1］ Lenglet JE，Bekker MN，Akkerman C，et al．Prenatal ultrasound and MRI predict placental localization in a combined intrauterine and extrauterine twin pregnancy［J］．Prenat Diagn，2006，26：373-394．

［2］ 諸海燕，周凱，鄭飛云，等．腹腔妊娠14例臨床分析［J］．實用婦產(chǎn)科雜志，2008，24(3)：175-177．