趙敬軍，盧國清

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江哈爾濱 150040)

強(qiáng)直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種病因不明的進(jìn)行性慢性全身性疾病，主要累及中軸關(guān)節(jié)，也可累及周圍關(guān)節(jié)、內(nèi)臟和其他組織。常發(fā)生病變節(jié)段的椎間盤纖維環(huán)及附近韌帶的鈣化，甚至發(fā)生骨性強(qiáng)直。本病是血清學(xué)陰性引起疼痛和進(jìn)行性強(qiáng)直的脊柱關(guān)節(jié)疾病中的常見類型，白種人中該病發(fā)生率為0.2% ～0.9%［1］，黃種人中約為 0.2% ～0.4%［2］。AS常呈慢性隱匿性起病，一般不危及生命，但部分患者后期會出現(xiàn)嚴(yán)重的關(guān)節(jié)強(qiáng)直、畸形，導(dǎo)致嚴(yán)重的功能障礙。AS的病變部位主要是脊柱，而發(fā)病的模式多是由下而上累及腰椎、胸椎和頸椎。中醫(yī)對本病的認(rèn)識最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。筆者自2007年至2012年應(yīng)用推拿結(jié)合針刺治療本病，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者共有36例，其中男性26例，女性10例;年齡最小者16歲，最大者50歲，平均年齡35歲;病程最短3個月，最長15年，平均為5年。

1.2 診斷依據(jù)

依據(jù)1984年改良的紐約標(biāo)準(zhǔn)［3］:①下腰背痛的病程至少持續(xù)3個月，疼痛隨活動改善，但休息不減輕;②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動受限;③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和性別的正常值;④雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅳ級，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級。如果患者具備第4項(xiàng)并分別附加1～3條中的任何一項(xiàng)可確診為AS。

對一些暫時(shí)不符合紐約標(biāo)準(zhǔn)者，可參考?xì)W洲脊柱關(guān)節(jié)病研究組(ESSG)診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，將其納入治療范圍。炎性脊柱痛或非對稱性以下肢關(guān)節(jié)為主的滑膜炎，并附加以下項(xiàng)目中的任何一項(xiàng)，即:①陽性家族史;②銀屑病;③炎性腸病;④關(guān)節(jié)炎前1個月內(nèi)的尿道炎、宮頸炎或急性腹瀉;⑤雙側(cè)臀部交替疼痛;⑥肌腱末端病;⑦骶髂關(guān)節(jié)炎。

1.3 檢查項(xiàng)目

36例患者均做血沉(ESR)檢查，有29例高于正常，29例患者輕度貧血，27例經(jīng)CRP試驗(yàn)，均為增高。35例組織相容抗原B27(HLA－B27)檢查，均為陽性。經(jīng)骶髂關(guān)節(jié)X線平片檢查36例患者病變?nèi)吭冖蚣?輕度骶髂關(guān)節(jié)炎)以上。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)

①40歲以前發(fā)生腰腿痛;②隱匿發(fā)病;③病程大于3個月;④伴有晨僵;⑤癥狀活動后改善。符合5項(xiàng)中4項(xiàng)者即可入選。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述兩類診斷標(biāo)準(zhǔn)者和入選標(biāo)準(zhǔn)者;②有皮膚感染，骨腫瘤等針灸禁忌癥者;③脊柱嚴(yán)重變形的晚期患者;④合并其他類型的風(fēng)濕疾病者;⑤有精神疾病，或者有心肝腎原發(fā)性疾病者;⑥并發(fā)開放性軟組織及骨關(guān)節(jié)損傷者。

2 治療方法

36例患者均采用兩種方法結(jié)合治療，先推拿，推拿結(jié)束以后患者靜息5 min再行針灸，1次/d，15天為一療程，每療程中間休息2 d，6個療程結(jié)束后評定治療效果。

2.1 推拿治療

①患者取俯臥位，術(shù)者立于一側(cè)，先于兩側(cè)豎脊肌用掌根揉法，自上而下10～15遍，充分放松兩側(cè)豎脊肌;拇指點(diǎn)揉法，沿督脈及膀胱經(jīng)兩線施術(shù)，自上而下5～10遍;②彈撥法，在點(diǎn)揉的過程中如發(fā)現(xiàn)條索狀結(jié)節(jié)物，隨時(shí)將手法改為撥法，撥動該條索物3～5遍;③按揉法，手掌重疊自病變節(jié)段，沿督脈自上而下按揉至腰骶部，本法重點(diǎn)在腰骶部，所以要在腰骶部反復(fù)按揉5～10遍;④腰椎斜扳法，本法在本病的重點(diǎn)不要求出現(xiàn)彈響，以患者關(guān)節(jié)活動為度，以防止患者腰椎關(guān)節(jié)粘連加重，也防止患者的骨橋形成，適用于早期AS患者;⑤整理手法，最后醫(yī)者用掌揉、拿法、側(cè)擊法等，并在腰骶部施用擦法，以患處透熱為佳。

2.2 針灸治療

患者取俯臥位，取大椎、至陽、筋縮、脊中、命門、腰陽關(guān)、環(huán)跳、后溪及相應(yīng)病變節(jié)段的華佗夾脊穴。除環(huán)跳采用3寸毫針外 ，其余各穴均采用1.5寸毫針，手法平補(bǔ)平瀉，得氣后留針40 min。

3 療效觀察

3.1 療效判定

根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)中1998年全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議制定的療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5］制定。

3.2 治療結(jié)果

應(yīng)用推拿手法結(jié)合針刺治療總有效率94.4%，其中臨床治愈15例、顯效12例、有效7例、無效2例。效果比較滿意，患者反饋良好。應(yīng)用本法治療在增強(qiáng)脊柱活動度方面效果明顯，患者的各項(xiàng)臨床癥狀有明顯好轉(zhuǎn)，這說明應(yīng)用推拿結(jié)合針刺法治療強(qiáng)直性脊柱炎有較好療效。具體見表1、表2。

表1 治療前后主要體征改善情況 例

表2 治療前后主要癥狀改善情況 例

4 討論

有學(xué)者稱本病為“大僂”并將其歸屬“痹痛”范疇［5］，針對本病提出了補(bǔ)腎祛寒的治療大法。而《諸病源候論·腰痛不得俯仰候》中言:“為風(fēng)冷所侵，血?dú)獠稉?，故腰痛也，陽病者不能俯，陰病者不能仰，陰陽俱受邪氣者，故令腰痛，不能俯仰。”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，AS發(fā)生和遺傳、自身免疫功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)有關(guān)。HLA－B60不僅在B27陽性的AS患者中出現(xiàn)率高于正常人群，在B27陰性的患者中陽性率也明顯高于正常人，可導(dǎo)致AS的易患性增高3～6倍［6］。

早期AS的X線片檢查非常必要［7］，因?yàn)榇蠖鄶?shù)強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病是從骶髂關(guān)節(jié)開始，因而骶髂關(guān)節(jié)的檢查對AS的早期診斷具有重要的指導(dǎo)意義，而放射學(xué)評價(jià)則是最有幫助的檢查方法。對任何放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎和有癥狀性炎性下腰痛的病例，醫(yī)者都要考慮AS的診斷，但本病早期微小的放射學(xué)改變很難辨別。HLA－B27也不應(yīng)被認(rèn)為是診斷檢測或是對強(qiáng)直性脊柱炎診斷所必需的，因?yàn)楦哌_(dá)5%的AS患者的HLA－B27是陰性的。

鑒于強(qiáng)直性脊柱炎的病因病機(jī)和證候特點(diǎn)，運(yùn)用推拿結(jié)合針刺的治療方法，可以糾正人體解剖關(guān)系的病理改變，恢復(fù)人體正常的解剖關(guān)系，糾正強(qiáng)直畸形的脊柱關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)等，以達(dá)到緩解痙攣、滑利關(guān)節(jié)、活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效。研究表明［8］，推拿過程中由于激發(fā)內(nèi)啡肽系統(tǒng)的參與并提高了痛閾，同時(shí)還影響了中樞5－羥色胺(5－HT)、外周乙酰膽堿及兒茶酚胺(CA)的分泌，從而共同作用以達(dá)到止痛效果;就取穴而言，華佗夾脊穴和督脈、膀胱經(jīng)相伴而行，有調(diào)陰陽、通經(jīng)絡(luò)、和氣血的效果，大椎為諸陽之會、通陽清熱，至陽強(qiáng)筋壯骨，脊中、筋縮治腰脊強(qiáng)痛，命門、腰陽關(guān)溫腎散寒、祛風(fēng)除濕，環(huán)跳是下肢疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛之要穴，后溪為八脈交會穴通于督脈，可散寒止痛，故針刺上述穴位可使陽氣得運(yùn)，氣血得行，痛感得減;再結(jié)合推拿改善脊柱周圍組織營養(yǎng)、通經(jīng)活絡(luò)，加速脊柱關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本病病程長、多纏綿難愈，在治療過程中患者需要睡硬板床，以保證脊柱的正常生理曲度，考慮到患者存在胸廓活動度減小問題，所以不能吸煙，重要的是患者需要多運(yùn)動，特別是做一些伸展運(yùn)動［9］，而且貴在堅(jiān)持。隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對AS研究的深入，應(yīng)該綜合中醫(yī)的宏觀和西醫(yī)的微觀去認(rèn)識AS的疾病本質(zhì)和治療機(jī)制，拓寬治療思路，最終提高治療效果。

［1］Braun J Boll ow M，Rem linger G，et al.prevalence of spondylarthropathies in HLA － B27 positive and negative blood donors［J］.Arthritis Rheum，1998，41:58 －67

［2］黃進(jìn)賢，古潔若.強(qiáng)直性脊柱炎家系全基因組掃描基因定位的薈萃分析［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2006，(6):10－15

［3］中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.強(qiáng)直性脊柱炎診療指南［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2003，7(10):641 －644

［4］黃烽.強(qiáng)直性脊柱炎［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:72

［5］周昭輝，陳振虎，徐展瓊.溫針灸夾脊穴治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床研究［J］.針灸臨床雜志，2011，27(3):15 －17

［6］Wei JC，Tsai WC，Lin HS，et al.HLA －B60 and B61 are strongly associated with ankylosing spondylitis in HLA－B27－negative Taiwan Chinese patients［J］.Rheumatology(Oxford)，2004，43(7):839 －842

［7］石少林.CT與X線對早期強(qiáng)直性脊柱炎的診斷［J］.中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2012，14(26):222 －223

［8］應(yīng)森林.強(qiáng)直性脊柱炎［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2003:58－59

［9］沈碧玉，劉經(jīng)緯，徐旭娟.強(qiáng)直性脊柱炎運(yùn)動治療的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2012(4):87－89