孫建華

遼寧省遼陽市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧遼陽 111000

產(chǎn)后出血是造成我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首要原因[1-2]，近年來隨著剖宮產(chǎn)率的提高，因剖宮產(chǎn)引起的宮縮乏力性產(chǎn)后出血也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[3-5]。如何預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦的死亡率，已日益引起婦產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者的重視。為尋找一種安全、有效、簡(jiǎn)便的預(yù)防產(chǎn)后出血方法，本研究在剖宮產(chǎn)術(shù)中，胎兒娩出后，將不同劑量的米索前列醇經(jīng)舌下含化給藥，觀察其預(yù)防產(chǎn)后出血的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年12月在遼寧省遼陽市協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科住院產(chǎn)婦中，選擇無前列腺素應(yīng)用禁忌證的剖宮產(chǎn)患者400例，按序列隨機(jī)設(shè)為米索前列醇組 （研究組）和對(duì)照組各200例。研究組平均年齡（28.3±2.6）歲，平均孕周（38.2±2.2）周，平均體質(zhì)量（62.9±5.2） kg；對(duì)照組平均年齡（29.1±3.3）歲，平均孕周（39.3±2.4）周，平均體質(zhì)量（65.2±6.3） kg。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周、產(chǎn)次、新生兒體重及妊娠并發(fā)癥、合并癥等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)術(shù)指征見表1。

表1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)指征的分布情況（n）

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組均采用0.2%利多卡因連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組均采用常規(guī)的子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)方法。

1.2.3 給藥方法 在產(chǎn)婦保持清醒的狀況下，胎兒娩出后，研究組立即給予米索前列醇200 μg置于患者舌下含化；為排除精神因素對(duì)神經(jīng)體液系統(tǒng)的影響，對(duì)照組立即給予安慰劑舌下含化。

1.2.4 血液收集及計(jì)量方法 術(shù)中吸盡羊水后，用吸引器收集術(shù)中出血量；紗布浸透不滴血以10 cm×10 cm為10 ml計(jì)算失血量；胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道出血使用專用紙墊收集，稱重法計(jì)算失血量；最后累計(jì)，即為產(chǎn)后出血量[6-7]。

1.3 產(chǎn)后出血的定義

胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量超過500 ml稱產(chǎn)后出血[8-9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)用SPSS 10.1統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量的比較

研究組產(chǎn)后出血的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量及胎兒娩出后24 h內(nèi)出血量研究組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表 2）。

表2 兩組剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量的比較

2.2 兩組產(chǎn)婦用藥前后收縮壓、舒張壓的比較

術(shù)中應(yīng)用生命監(jiān)測(cè)儀和血氧飽和度測(cè)量?jī)x連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦血壓、平均動(dòng)脈壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化，術(shù)后每30分鐘測(cè)一次，共6次。用藥前后兩組上述指標(biāo)、同組用藥前后上述指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表 3）。

表3 兩組產(chǎn)婦用藥前后收縮壓、舒張壓的比較（kPa，±s）

表3 兩組產(chǎn)婦用藥前后收縮壓、舒張壓的比較（kPa，±s）

組別 n 用藥前收縮壓用藥后 P值 P值舒張壓用藥前 用藥后研究組對(duì)照組P值200 200 16.40±2.40 17.26±1.96>0.05 16.20±1.90 17.12±2.05>0.05>0.05>0.05 9.50±1.80 9.56±1.30>0.05 9.30±2.10 9.52±1.22>0.05>0.05>0.05

2.3 應(yīng)用米索前列醇的副反應(yīng)

研究組200例患者中，出現(xiàn)惡心14例，嘔吐4例，均為輕度，無需特殊處理；研究組無腹瀉出現(xiàn)；術(shù)后兩組泌乳量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 米索前列醇用于預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的可行性

米索前列醇是前列腺素E1的類似物，舌下含化吸收后轉(zhuǎn)化為有活性的米索前列醇酸，給藥2 min內(nèi)即可在血循環(huán)中檢出，30 min血漿濃度達(dá)到峰值，半衰期為1.5 h[4]。①很多具有剖宮產(chǎn)指征的患者是在無規(guī)律性宮縮狀態(tài)下進(jìn)行擇期手術(shù)；②麻醉藥物可以使子宮平滑肌松弛，易延長(zhǎng)子宮切口、胎盤剝離面血竇的開放時(shí)間，所以產(chǎn)后出血主要發(fā)生在胎兒娩出后的2 h內(nèi)。本研究結(jié)果表明，術(shù)中舌下含化米索前列醇可以迅速加強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)血竇盡快關(guān)閉，減少術(shù)中出血量，這是米索前列醇預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

3.2 米索前列醇應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)的意義

近十年來，剖宮產(chǎn)率逐年上升，有的地區(qū)已達(dá)到50%以上[2]，剖宮產(chǎn)術(shù)后出血量較陰道分娩為多，尤其一些有病理因素的產(chǎn)婦，如妊娠高血壓綜合征、瘢痕子宮、巨大兒、前置胎盤、羊水過多、ICP等更易發(fā)生產(chǎn)后出血。目前術(shù)后促進(jìn)子宮收縮一般用縮宮素，但子宮平滑肌對(duì)縮宮素的敏感性與體內(nèi)雌激素和孕激素水平有密切關(guān)系，妊娠子宮對(duì)縮宮素的敏感性也有差異，臨床研究發(fā)現(xiàn)縮宮素使用超過40 U，繼續(xù)使用則促進(jìn)子宮收縮效果不明顯。米索前列醇不但有強(qiáng)烈的子宮收縮作用，而且能增強(qiáng)子宮收縮頻率。前列腺素為一類廣泛存在于體內(nèi)的不飽和脂肪酸，作用效果與體內(nèi)激素水平無關(guān)，米索前列醇性能穩(wěn)定，可以口服，不需特殊儲(chǔ)存，尤其適用于基層醫(yī)療單位。

3.3 米索前列醇的安全性

本研究發(fā)現(xiàn)使用米索前列醇后血壓無明顯變化，說明米索前列醇不影響血壓，不增強(qiáng)產(chǎn)婦心血管系統(tǒng)的負(fù)荷[10-11]。尤其適用于患妊娠高血壓綜合征等血壓高容易產(chǎn)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦。米索前列醇除對(duì)子宮有收縮作用，還能使胃腸道平滑肌收縮，導(dǎo)致惡心、嘔吐、腹瀉等，但多為一過性，有明顯的首過效應(yīng)。本研究中研究組200例僅出現(xiàn)14例惡心，4例嘔吐，且均為輕度，無需特殊處理，2 h后可自行消失。Lumbiganon等[10]報(bào)道口服600 μg米索前列醇沒有嚴(yán)重的副反應(yīng)和其他的有害作用。另有文獻(xiàn)報(bào)道口服1000 μg也未出現(xiàn)任何嚴(yán)重的副反應(yīng)[11]。

本研究證明，剖宮產(chǎn)術(shù)中用米索前列醇舌下含化對(duì)預(yù)防產(chǎn)后出血具有明顯效果。通過加強(qiáng)子宮收縮，減少剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后出血量[12]，促進(jìn)產(chǎn)婦術(shù)后子宮復(fù)舊，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，尤其適用于妊娠高血壓綜合征產(chǎn)婦。由于米索前列醇具有給藥方法簡(jiǎn)便、起效快、療效可靠、副作用小、價(jià)格低等特點(diǎn)，適用于各級(jí)醫(yī)院，尤其適用于基層醫(yī)院。對(duì)于減少產(chǎn)后出血的發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦死亡率，減少輸血機(jī)會(huì)，避免輸血副作用，緩解我國(guó)血源緊張均具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

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