胡海軍 夏利剛 潘 凱

暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 深圳市人民醫(yī)院胃腸外科，廣東深圳 518020

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，占消化道腫瘤的第二位。我國直腸癌比結(jié)腸癌發(fā)生率高，約為1.5∶1；低位直腸癌所占比例高，占直腸癌的65%～75%。手術(shù)是治療直腸癌的主要方式，直腸癌根治性切除術(shù)后總的5年生存率為60%左右，早期直腸癌術(shù)后的5年生存率為80%～90%[1]。在直腸癌術(shù)式方面，過去一直認(rèn)為腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)是治療中低位直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但是永久性結(jié)腸造瘺給患者帶來生活上的不便以及精神、心理方面的影響。如何改進(jìn)直腸癌手術(shù)方式，進(jìn)而提高保肛率、改善術(shù)后患者的生活質(zhì)量和降低吻合口瘺是普外科醫(yī)師所要研究的?；谝陨锨闆r，設(shè)計(jì)了本實(shí)驗(yàn)，以探討研究在腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中施行末端回腸置管造瘺術(shù)與末端回腸造瘺術(shù)，在預(yù)防及降低吻合口瘺的發(fā)生以及治療吻合口瘺中的臨床效果及價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

深圳市人民醫(yī)院胃腸外科2011年9月～2013年3月收治的直腸癌患者，嚴(yán)格評(píng)估患者是否為術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的高?；颊?，評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤位置低，腫瘤距齒狀線的距離＜5 cm；②術(shù)前合并有貧血、低蛋白血癥、2型糖尿病、營養(yǎng)不良、老年患者（≥70歲）；③腸道準(zhǔn)備欠佳。收集其中符合標(biāo)準(zhǔn)的患者資料共29例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①經(jīng)電子腸鏡及病理活檢確診為直腸癌；②經(jīng)評(píng)估后考慮為術(shù)后發(fā)生吻合口瘺可能性大的高?；颊?。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①低位直腸癌已局部浸潤，尤其是侵及肛管直腸環(huán)；②腫瘤已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③全身情況差，合并其他嚴(yán)重疾病而無法耐受全身麻醉者；④中轉(zhuǎn)開腹者；⑤術(shù)中改行腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）者。

1.4 分組

將29例確診為直腸癌并且為發(fā)生吻合口瘺可能性大的高?；颊叻譃檠芯拷M11例和對(duì)照組18例。研究組在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中行末端回腸置管造瘺，使用24號(hào)Foley三腔氣囊導(dǎo)尿管行末端回腸置管造瘺。對(duì)照組在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中行末端回腸造瘺。兩組患者的年齡、性別、腫瘤距離齒狀線距離及TNM分期，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 1）。

1.5 方法

1.5.1 手術(shù)方法 常規(guī)行腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)，術(shù)前及術(shù)中評(píng)估為發(fā)生吻合口瘺高?；颊?，予行末端回腸置管造瘺術(shù)或末端回腸造瘺術(shù)。①研究組：分離鉗鉗夾距回盲部約15 cm回腸，并標(biāo)記遠(yuǎn)端，將末端回腸由左麥?zhǔn)锨锌谔幚觯趯?duì)系膜緣處切開1個(gè)約0.5 cm切口，向遠(yuǎn)端插入24號(hào)Foley三腔氣囊導(dǎo)尿管約15 cm，并將其與腸管固定，再行腸管漿肌層遂道縫合包埋造瘺管，將管道穿過處的腸壁與腹壁內(nèi)面縫合固定，管道穿過腹壁外面處亦縫合固定；②對(duì)照組：距回盲部約15 cm回腸，提出腹外，于對(duì)系膜緣處沿回腸腸管走向作1個(gè)切口，常規(guī)做造口。

1.5.2 記錄術(shù)中指標(biāo)及術(shù)后康復(fù)指標(biāo) 在術(shù)中記錄手術(shù)時(shí)間，術(shù)后收集康復(fù)指標(biāo)，如術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拔除盆腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用四格表資料的χ2檢驗(yàn)或多個(gè)樣本率比較的χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料的比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后發(fā)生吻合瘺例數(shù)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表 2）。

研究組患者的吻合口瘺發(fā)生情況及治療結(jié)果具體如下。①吻合口瘺發(fā)生情況：本組中術(shù)后出現(xiàn)1例吻合口瘺，編號(hào)6的患者為腫瘤位置較低（距齒狀線約2.5 cm）。術(shù)后觀察患者病情變化，無發(fā)熱、腹痛等癥狀，于術(shù)后第8天將造瘺管氣囊內(nèi)的鹽水抽出，隔天患者出現(xiàn)低熱、下腹局部隱痛癥狀，盆腔引流管可引出渾濁、少量糞渣樣引流液，引流量較前增多。②處理方案：造瘺管氣囊內(nèi)再次注入鹽水15 ml左右使氣囊膨脹，患者禁食，予以抗炎、盆腔引流管沖洗引流及營養(yǎng)支持治療并嚴(yán)密觀察病情變化。③治療結(jié)果：患者在術(shù)后第19天再次抽出造瘺管氣囊內(nèi)的鹽水，盆腔引流管引出少量澄清淡黃色液，無發(fā)熱、腹痛等癥狀，肛門排便正常，血常規(guī)檢查未見異常，證實(shí)吻合口瘺愈合后于術(shù)后第21天拔除末端回腸造瘺管，術(shù)后第23天出院?；颊咴诎l(fā)生吻合口瘺后的住院天數(shù)為14 d。出院后1個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，見末端回腸置管造瘺口愈合良好，無需再次手術(shù)。

表1 兩組患者一般臨床資料的比較

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料的比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）腫瘤大?。╟m）術(shù)后發(fā)生吻合口瘺[n（%）]是 否研究組（n=11）對(duì)照組（n=18）t/χ2 值P值130.09±7.87 133.50±10.01 0.961 0.345 80.00±23.98 82.78±15.74 0.378 0.708 3.10±0.43 3.39±0.52 1.579 0.126 1（9.1）1（5.6）10（90.9）17（94.4）-1.000

對(duì)照組患者的吻合口瘺發(fā)生情況及治療結(jié)果具體如下。①吻合口瘺發(fā)生情況：本組中術(shù)后出現(xiàn)1例吻合口瘺，編號(hào)5的患者為老年患者（82歲）且腫瘤位置較低（距齒狀線為3 cm）。術(shù)后觀察患者病情變化，在術(shù)后第8天患者出現(xiàn)低熱癥狀，盆腔引流管引出渾濁、暗褐色引流液，引流量較前增多。②處理方案：患者禁食，予以抗炎、盆腔引流管沖洗引流及營養(yǎng)支持治療并嚴(yán)密觀察病情變化。③治療結(jié)果：患者在術(shù)后第20天，盆腔引流管無任何引流液，無發(fā)熱、腹痛等癥狀，末端回腸造瘺口排氣、排便正常，證實(shí)無吻合口瘺后于術(shù)后第23天出院。囑咐患者出院3個(gè)月后返院行末端回腸造口還納術(shù)?；颊咴诎l(fā)生吻合口瘺后的住院天數(shù)為15 d。

2.2 術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較

兩組患者的術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后拔除盆腔引流管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)見表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)的比較（±s）

組別 術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）術(shù)后進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間（h）術(shù)后排氣時(shí)間（h）術(shù)后拔除盆腔引流管時(shí)間（d）術(shù)后住院天數(shù)（d）研究組對(duì)照組t/χ2值P值30.91±4.99 33.00±4.98 1.096 0.283 64.73±7.39 66.06±7.17 0.478 0.636 42.36±7.51 44.94±10.76 0.696 0.492 8.27±4.45 8.17±3.33 0.073 0.942 12.00±3.98 11.33±3.36 0.484 0.632

3 討論

近十幾年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，直腸癌的術(shù)式也在不斷地改進(jìn)并逐漸成熟，因直腸癌以中低位癌多見，過去一直以腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)為主要手術(shù)方式，但是隨著圓形吻合器的發(fā)明、全直腸系膜切除術(shù)（TME）以及腹腔鏡的廣泛應(yīng)用，使得局部復(fù)發(fā)率下降，5年生存率提高，保肛率相應(yīng)增高，患者的生活質(zhì)量也得到改善[3]，而直腸癌低位前切除術(shù)（Dixon術(shù)）已成為目前的主流術(shù)式，但是全直腸系膜切除術(shù)需要更低的吻合位，這也使得術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率相應(yīng)增加，對(duì)此有文獻(xiàn)分析主要原因：全直腸系膜切除術(shù)的創(chuàng)面較廣，術(shù)后滲出液較多，容易造成盆腔積液而并發(fā)感染；吻合口位置低，在吻合后往往修補(bǔ)困難或者無法修補(bǔ)；腫瘤位置低，術(shù)中切除全直腸系膜后造成吻合口遠(yuǎn)端腸管血運(yùn)較差，對(duì)吻合口的愈合造成了影響[4]。當(dāng)然，也有其他方面的因素會(huì)導(dǎo)致吻合口瘺的發(fā)生，如高齡患者、全身營養(yǎng)情況欠佳、肥胖患者、糖尿病患者、腸道準(zhǔn)備欠佳、術(shù)中吻合不滿意等[5]，這些因素都會(huì)影響吻合口的愈合，而且難以避免。針對(duì)此種情況，有部分國內(nèi)學(xué)者主張?jiān)谥蹦c癌低位前切除術(shù)后應(yīng)常規(guī)行預(yù)防性結(jié)腸造瘺或末端回腸造瘺[6]，通過轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的方式，使得吻合口處于無灌注、無負(fù)荷的靜止條件下生長，創(chuàng)造了優(yōu)越的愈合環(huán)境，尤其以預(yù)防性末端回腸造瘺最為常見，此法與預(yù)防性結(jié)腸造瘺相比有以下優(yōu)勢(shì)：①造瘺手術(shù)簡(jiǎn)單；②還納腸造瘺時(shí)方便；③腸造口并發(fā)癥少[7]。在國內(nèi)陳貴平等[8]、李航等[9]的報(bào)道中，均說明了預(yù)防性回腸造瘺能有效地降低吻合口瘺的發(fā)生率、減輕吻合口瘺的嚴(yán)重性、術(shù)后患者早期進(jìn)食，從而改善營養(yǎng)情況等，但是此種方法也存在著缺陷，如患者需再次行還納手術(shù)、存在腸造瘺并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、腸造瘺對(duì)患者心理及精神方面的影響等[10]。近年來，除了上述預(yù)防性腸造口的研究外，對(duì)末端回腸置管造瘺的研究也逐漸增多，國內(nèi)張建中等[11]、劉紅權(quán)等[12]、邱輝忠等[13]的報(bào)道中也說明了此種方法在預(yù)防及治療吻合口瘺上有重要意義。

綜合研究分析，預(yù)防性末端回腸置管造瘺無論在術(shù)式時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)情況、預(yù)防及降低吻合口瘺發(fā)生率及吻合口瘺的治療效果都與預(yù)防性末端回腸造瘺無明顯差別，兩者的臨床效果相同，并且都具有安全性及可行性。但與末端回腸造瘺相比，末端回腸置管造瘺術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：患者無需再次行腸造瘺還納手術(shù)，并且免除了腸造瘺對(duì)患者造成生理、心理及精神上的影響，從而改善了患者的生活質(zhì)量；減輕了患者在經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)；對(duì)于合并基礎(chǔ)疾病、中至重度營養(yǎng)不良、老年患者、體質(zhì)弱或心肺功能欠佳、不能耐受再次手術(shù)者，可以降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡的風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后患者可以盡早地接受腫瘤綜合治療，如放療、化療、生物免疫治療、靶向治療等。所以，預(yù)防性末端回腸置管造瘺在腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)中的應(yīng)用與末端回腸造瘺相比更能體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的人性化及科學(xué)性，并且此術(shù)式操作簡(jiǎn)易，術(shù)后造瘺管容易護(hù)理，患者在心理及生理上的負(fù)擔(dān)較小。

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