江國(guó)洪

廣州市花都區(qū)新華醫(yī)院，廣東廣州 510800

小切口膽囊切除術(shù)與傳統(tǒng)的膽囊摘除術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛應(yīng)用到臨床治療中[1]，尤其在缺乏先進(jìn)手術(shù)設(shè)備支持的基層醫(yī)院。農(nóng)村基層老年患者年老體弱，常合并內(nèi)科基礎(chǔ)病且生理病理情況特殊，家庭經(jīng)濟(jì)支持欠缺。如何以較小的創(chuàng)傷完成手術(shù)，并在術(shù)后盡快恢復(fù)以減少經(jīng)濟(jì)支出，是治療成功及減輕農(nóng)村家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的關(guān)鍵[2]。本科針對(duì)老年病患者的特點(diǎn)，從2008年起對(duì)符合適應(yīng)證要求的老年患者應(yīng)用小切口膽囊切除術(shù)。本研究對(duì)本科2009年1月～2013年2月行常規(guī)膽囊切除術(shù)及小切口膽囊切除術(shù)的87例老年患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以探討在基層醫(yī)院中為老年患者行小切口膽囊切除術(shù)的優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2013年2月本科共收治膽囊結(jié)石老年患者113例，年齡62～75歲，其中26例以膽囊結(jié)石收治后經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)合并膽總管結(jié)石，經(jīng)B超、膽管造影排查確診為單純膽囊結(jié)石合并慢性膽囊炎、慢性單純性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、膽囊息肉等共87例。術(shù)前評(píng)估其肥胖、有否肝膽疾病合并癥、膽囊周?chē)M織粘連程度等。將87例患者分為兩組，常規(guī)手術(shù)組（傳統(tǒng)常規(guī)膽囊切除術(shù)）42例，小切口手術(shù)組 （小切口膽囊切除術(shù)）45例。兩組患者的基本資料：患者大多有不同程度的右上腹絞痛反復(fù)發(fā)作病史，少數(shù)患者有輕度皮膚、黏膜黃染，合并慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、糖尿病、高血壓患者予以?xún)?nèi)科對(duì)癥治療至穩(wěn)定狀態(tài)。所有患者均無(wú)胸腹部手術(shù)史，術(shù)前心電圖、輸血前八項(xiàng)等常規(guī)檢查均無(wú)手術(shù)禁忌，在年齡、性別、術(shù)者技術(shù)水平、手術(shù)環(huán)境設(shè)備及圍術(shù)期護(hù)理等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前禁食，常規(guī)灌腸，放置尿管和胃管，完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，采用持續(xù)硬膜外麻醉方法。常規(guī)手術(shù)組取右肋緣下斜切口長(zhǎng)14～18 cm。切斷部分腹直肌后進(jìn)腹，切斷結(jié)扎膽囊管及膽囊動(dòng)脈后，采取順逆結(jié)合方式切除膽囊。小切口手術(shù)組取右肋緣下2 cm斜切口4～6 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織，經(jīng)腹直肌入腹，充分游離腹直肌外緣，盡量在保留腹直肌完整性基礎(chǔ)上，用深部窄葉拉鉤將腹直肌遷向內(nèi)側(cè)以擴(kuò)大術(shù)野，注意動(dòng)作要輕柔，防止撕裂組織，在膽囊下方及左右側(cè)填入小紗塊，用小S型拉鉤輕輕向后下方牽拉肝十二指腸韌帶及膽囊壺腹部，以顯露Calot三角，用卵圓鉗輕輕提拉膽囊頸部，電刀解剖出膽囊管和膽囊動(dòng)脈，并分別切斷結(jié)扎，將膽囊從肝床漿膜下剝離摘除，電凝止血，無(wú)須縫合膽囊床。細(xì)致檢查有否活動(dòng)出血及漏膽，確認(rèn)敷料器械無(wú)誤后關(guān)腹，逐層縫合腹壁，常規(guī)縫合皮內(nèi)及皮膚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

87例患者均由同一手術(shù)組順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～110 min，術(shù)程順利，術(shù)中未行輸血。兩組患者均未出現(xiàn)膽管損傷、膽瘺、腹腔出血等并發(fā)癥，常規(guī)手術(shù)組出現(xiàn)1例切口脂肪液化乙級(jí)愈臺(tái)；2例術(shù)后臥床出現(xiàn)輕度肺內(nèi)感染癥狀，予加大抗生素用量、加強(qiáng)翻身拍背等護(hù)理措施后痊愈。兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而常規(guī)手術(shù)組術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間、抗生素使用時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院天數(shù)均長(zhǎng)于小切口手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）（表 1）。

3 討論

3.1 與腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較

膽囊、膽管手術(shù)已進(jìn)入腹腔鏡時(shí)代，在一些經(jīng)驗(yàn)豐富的大醫(yī)院，腹腔鏡手術(shù)已取代了傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)創(chuàng)傷小，有減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)[3]，但設(shè)備昂貴，術(shù)者需經(jīng)過(guò)嚴(yán)格訓(xùn)練，費(fèi)用較高。基層醫(yī)院設(shè)備配套落后，農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)，家庭對(duì)老年患者健康欠重視，難以承受腹腔手術(shù)費(fèi)用。且老年人一般膽囊疾病史較長(zhǎng)，膽囊急慢性炎癥常長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，致使膽囊粘連較嚴(yán)重，膽囊三角解剖不清，腹腔鏡下分離甚難，易損傷膽管、膽囊動(dòng)脈甚至肝、門(mén)靜脈等，常需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)止血處理，同樣增加患者痛苦的風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)著名肝膽外科專(zhuān)科黃志強(qiáng)教授曾語(yǔ)重心長(zhǎng)地說(shuō)：“做好開(kāi)腹膽囊切除術(shù)是腹腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)，腹腔鏡手術(shù)不能完全替代開(kāi)腹膽囊切除術(shù)?！惫蕚鹘y(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)在基層應(yīng)用仍為所需，而小切口膽囊切除術(shù)作為另一種微創(chuàng)術(shù)式，術(shù)者可以在直視下操作，利于掌握及應(yīng)對(duì)術(shù)中情況，如術(shù)中出現(xiàn)特殊情況，小切口視野及范圍難于操作，根據(jù)需要可立即延長(zhǎng)切口，手術(shù)中轉(zhuǎn)給患者帶來(lái)的手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，具有腹腔鏡膽囊術(shù)不可替代的優(yōu)勢(shì)，逐漸應(yīng)用于基層醫(yī)院的臨床。

表1 兩組手術(shù)方式治療效果的比較（±s）

表1 兩組手術(shù)方式治療效果的比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)后臥床時(shí)間（d） 術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間（d） 抗生素使用時(shí)間（d） 胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h） 平均住院天數(shù)（d）常規(guī)手術(shù)組小切口手術(shù)組t值P值42 45 50.0±6.5 55.5±5.5 0.348＞0.05 2.5±0.5 1.3±0.2 2.15＜0.01 1.5±0.5 1.0±0.3 0.65＜0.01 4.7±0.3 3.1±0.2 1.05＜0.01 34.5±4.5 22.5±2.5 8.75＜0.01 10.0±0.5 6.5±0.5 2.25＜0.01

3.2 小切口膽囊切除手術(shù)時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題

小切口膽囊切除術(shù)是傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的不斷完善，然而，目前膽囊切除術(shù)仍有一定難度，手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)膽傷等并發(fā)癥鮮見(jiàn)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，不能過(guò)于追求小切口，以患者安全為標(biāo)準(zhǔn)[4]，需注意以下幾點(diǎn)：①單純性急、慢性膽囊炎、膽囊息肉、非結(jié)石性膽囊炎等膽囊三角關(guān)系清晰，適宜選用小切口切除術(shù)，如患者過(guò)度肥胖、膽囊及周?chē)M織炎癥或粘連嚴(yán)重，解剖位置不清或合并肝膽疾病者，應(yīng)選擇其他適宜手術(shù)方式；②要求術(shù)者熟悉膽囊解剖變異，并有熟練的外科手術(shù)技能及傳統(tǒng)的膽囊開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)；③靈活應(yīng)對(duì)手術(shù)中各種情況的變化，術(shù)中操作應(yīng)細(xì)致正確，切忌為尋求暴露有限的視野而粗暴牽拉，以免發(fā)生撕破膽囊床及拉破肝臟引起出血，如發(fā)現(xiàn)膽管病變或其他異常情況，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)延長(zhǎng)切口，擴(kuò)大視野，作相應(yīng)處理，不能盲目追求小切口手術(shù)；④老年患者大多合并各種不同的內(nèi)科基礎(chǔ)病，術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的內(nèi)科治療處理，術(shù)中注意患者全身狀況的監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)病情變化應(yīng)及時(shí)處理[5]。

3.3 小切口膽囊切除術(shù)在老年患者中應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)

通過(guò)對(duì)兩組87例老年患者的回顧分析顯示，小切口膽囊切除術(shù)應(yīng)用于老年患者，較傳統(tǒng)常規(guī)膽囊切除術(shù)有優(yōu)勢(shì)，主要體現(xiàn)在下幾方面：①由于術(shù)中切口?。ㄒ话?～6 cm，傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)切口需15～30 cm），減少了對(duì)腹壁、神經(jīng)及血管的損傷、斷離，并盡可能保留了腹直肌的完整性，可使患者術(shù)后盡快離床而恢復(fù)活動(dòng)，相對(duì)減少了臥床時(shí)間、活動(dòng)少而引起的腸粘連、肺內(nèi)感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥，對(duì)原有心肺基礎(chǔ)疾病的老年患者術(shù)后的恢復(fù)尤為重要；②老年患者肝腎代謝功能減慢，小切口膽囊切除術(shù)由于術(shù)野暴露小，腹壁創(chuàng)傷小，感染概率相對(duì)常規(guī)手術(shù)低，使用抗生素用量較傳統(tǒng)手術(shù)相對(duì)減少，避免術(shù)后應(yīng)用過(guò)多抗生素而加重肝腎負(fù)擔(dān)的不利；③由于創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛較常規(guī)術(shù)式輕，術(shù)后減少了鎮(zhèn)痛時(shí)間及鎮(zhèn)痛藥的使用，避免了鎮(zhèn)痛藥對(duì)老年人的各種不良反應(yīng)，如呼吸抑制等；④小切口膽囊切除術(shù)中暴露小，對(duì)腹腔內(nèi)臟器的干擾及刺激輕，且術(shù)后可早期離床活動(dòng)，促進(jìn)了胃腸蠕動(dòng)，盡早恢復(fù)了肛門(mén)排氣，從而可提早進(jìn)食，促進(jìn)了胃腸及機(jī)體各功能的恢復(fù)，加快了患者術(shù)后的康復(fù)；⑤縮短了住院時(shí)間，患者術(shù)后恢復(fù)快，輸液量少，故住院天數(shù)相對(duì)縮短，尤其部分患者采用可吸收線縫合皮膚，不需拆線，住院天數(shù)縮短，使住院費(fèi)用減少，適合農(nóng)村基層老年患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)際[6]。

行小切口膽囊切除術(shù)應(yīng)從安全角度出發(fā)，要求術(shù)者加強(qiáng)自身外科手術(shù)操作的鍛煉，在熟練掌握傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，積累豐富的傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于肥胖的老年患者、膽囊萎縮、膽囊粘連嚴(yán)重者不宜勉強(qiáng)實(shí)施。術(shù)前還應(yīng)仔細(xì)檢查，排除膽管結(jié)石、膽囊及其他臟器的惡性疾病，老年患者常合并各種慢性基礎(chǔ)疾病，術(shù)前還應(yīng)采取積極的處理措施，使患者術(shù)前能保持良好的身體功能狀態(tài)。術(shù)中有大出血、疑有膽管損傷、Calot三角水腫粘連嚴(yán)重等時(shí)應(yīng)及時(shí)延長(zhǎng)切口，不能盲目追求小切口而不考慮患者的整體安全狀況[7]。

總之，小切口膽囊手術(shù)對(duì)老年患者創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快，微創(chuàng)效果與腹腔鏡膽囊切除術(shù)相當(dāng)，而操作視野較其清晰、直接，且適應(yīng)證比其寬廣[8]，尤其適合于合并各種慢性心肺疾病的老年人，術(shù)后效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)常規(guī)膽囊切除術(shù)，符合農(nóng)村基層地區(qū)患者的經(jīng)濟(jì)實(shí)際，在基層醫(yī)院中對(duì)老年人施行小切口膽囊切除術(shù)中具有實(shí)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。

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