張 寧

山東省淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東淄博 255400

臨床路徑在20世紀(jì)70年代于美國開始實(shí)施并且得到發(fā)展，實(shí)踐結(jié)果顯示其能有效改善醫(yī)療質(zhì)量，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，更合理有效地利用醫(yī)療資源，并且逐漸在世界各地的醫(yī)療界中開展。我國自從引入臨床路徑以來，有效地提高了患者就診的效率[1]，尤其是臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，更是在我國目前緊張的護(hù)患關(guān)系的改善中起到了不可忽視的作用。腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科最常見的疾病之一，其中超早期實(shí)施靜脈溶栓治療是關(guān)鍵，對于提高患者治療效果，改善預(yù)后十分重要，但是針對超早期實(shí)施靜脈溶栓治療的臨床護(hù)理路徑目前在國內(nèi)極少有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究主要總結(jié)本院護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2008年1月～2012年6月神經(jīng)內(nèi)科收治的實(shí)施超早期靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者138例，所有患者均經(jīng)CT檢查確診，隨機(jī)將所有患者分成觀察組和對照組。其中觀察組68例，男35例，女33例，年齡56～83歲，平均（68.3±4.9）歲，發(fā)病至就診時(shí)間 0.5～2.5 h，平均（1.5±0.3）h；臨床表現(xiàn)：意識障礙51例，伴有肢體運(yùn)動障礙23例。對照組70例，男38例，女32例，年齡56～84歲，平均（70.1±5.1）歲，發(fā)病至就診時(shí)間 0.5～2.5 h，平均（1.6±0.3）h；臨床表現(xiàn)：意識障礙53例，伴有肢體運(yùn)動障礙24例，兩組患者性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間以及臨床表現(xiàn)等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

本研究所有患者均在急診科實(shí)施CT檢查明確診斷，其中對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，如入院指導(dǎo)、床位安排、注意事項(xiàng)交代等。觀察組則實(shí)施臨床護(hù)理路徑：首先對擬參加本研究的護(hù)理人員及相關(guān)醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，完善并明確各入組人員的具體職責(zé)，在患者入院后立即向患者及其家屬充分說明入組本臨床路徑的目的、經(jīng)過、優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)要求，并簽署知情同意書，根據(jù)入院診斷結(jié)合已制定好的臨床路徑實(shí)施表，如A護(hù)士負(fù)責(zé)對患者家屬實(shí)施入院事項(xiàng)交代、入院手續(xù)辦理、簽署知情同意書，B護(hù)士立即為患者安排臨床路徑專屬床位，并實(shí)施吸氧、生命體征監(jiān)測、建立靜脈通道、抽取靜脈血并完善相關(guān)檢查，立即通知醫(yī)生，根據(jù)臨床路徑程序，在得到醫(yī)生口頭醫(yī)囑許可并核對后立即去無菌室內(nèi)配置藥物重組組織型纖溶酶原激活物（r-tPA），其中藥物為科室根據(jù)臨床路徑指導(dǎo)預(yù)先與藥房聯(lián)系常備于科室內(nèi)，靜脈藥物配置完成后將其輸注患者體內(nèi)，之后配合神經(jīng)營養(yǎng)等其他治療，并密切觀察患者生命體征30 min后退出本臨床路徑，進(jìn)入常規(guī)治療過程。

另外，對于實(shí)施臨床路徑的患者，護(hù)理人員應(yīng)在路徑表格的相應(yīng)部位內(nèi)按照完成時(shí)間進(jìn)行逐項(xiàng)填寫，并記錄護(hù)理效果以及患者病情變化情況。同時(shí)對于已執(zhí)行的使用簽字筆畫鉤處理，因故未執(zhí)行者則使用紅筆打叉處理，對于未執(zhí)行的項(xiàng)目，分析原因并提出解決措施。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

比較兩組靜脈通道開放時(shí)間、溶栓藥物應(yīng)用時(shí)間以及總住院時(shí)間，并采用 Barthel Index（BI）評分[2]。 分析兩組治療效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間均數(shù)的比較使用t檢驗(yàn)，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療情況比較

觀察組靜脈通道開放時(shí)間、溶栓藥物應(yīng)用時(shí)間以及總住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

表1 兩組患者治療情況比較（±s）

組別 靜脈通道開放時(shí)間（min）溶栓藥物應(yīng)用時(shí)間（min）總住院時(shí)間（d）觀察組對照組t值P值8.6±0.3 135.1±51.6 236.351 0.000 9.5±1.1 148.6±65.3 227.105 0.000 15.6±5.3 23.9±7.1 18.634 0.000

2.2 隨訪3個(gè)月時(shí)患者日常生活活動能力BI評分比較

觀察組日常生活活動能力BI評分達(dá)100分的比例顯著高于對照組（P＜0.05），且21～60分和0～20分兩個(gè)檔次評分的比率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 隨訪3月時(shí)患者日常生活活動能力BI評分比較（±s，n）

表2 隨訪3月時(shí)患者日常生活活動能力BI評分比較（±s，n）

組別 100分 91～99分 61～90分 21～60分 0～20分觀察組對照組χ2值P值41 13 23.488 0.000 15 11 0.540 0.462 8 31 14 1.185 0.276 17 10.994 0.001 15 13.404 0.000

3 討論

“時(shí)間就是大腦”的說法充分說明了急性腦梗死的治療時(shí)間窗的重要性，溶栓治療的時(shí)間窗被認(rèn)為是溶栓治療的最關(guān)鍵因素之一，眾多的研究都認(rèn)為時(shí)間窗應(yīng)為6 h內(nèi)，3 h最佳，然而患者入院后由于院內(nèi)延遲，未能給予及時(shí)的治療[3]。護(hù)理工作中，護(hù)士應(yīng)配合醫(yī)師篩選病例，迅速建立靜脈通道，盡快準(zhǔn)備溶栓藥物，按醫(yī)囑輸入溶栓藥物，并在用藥期間密切關(guān)注病情，加強(qiáng)患者護(hù)理，預(yù)防和及時(shí)處理并發(fā)癥，對腦梗死患者的康復(fù)有重要意義[4]。

在對腦梗死患者實(shí)施超早期溶栓治療時(shí)，需要醫(yī)生、護(hù)士及患者間進(jìn)行積極的合作以及相互之間的配合，其中護(hù)理人員所扮演的角色除了要做好本職護(hù)理工作外，還需要協(xié)調(diào)醫(yī)生與患者之間的關(guān)系，同時(shí)臨床護(hù)理路徑的實(shí)施，還具有一定的臨床指導(dǎo)作用，尤其是對于剛參加工作以及實(shí)習(xí)的護(hù)理人員有較大的幫助。臨床護(hù)理路徑改變了傳統(tǒng)的護(hù)理模式，使護(hù)理目標(biāo)更加明確，護(hù)理措施有計(jì)劃性、預(yù)見性和針對性，使護(hù)理人員有更多的時(shí)間留在患者身邊進(jìn)行心理護(hù)理、健康教育指導(dǎo)，并提高了醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量[5]。本臨床路徑方法將以往由同一位護(hù)士完成的工作，分成兩部分，由不同的護(hù)理人員進(jìn)行，有效提高了護(hù)理工作效率，縮短了患者得到救治的時(shí)間，其中觀察組靜脈通道開放時(shí)間和溶栓藥物應(yīng)用時(shí)間顯著少于對照組，且患者治療效果提高，還有效縮短了患者總住院時(shí)間，另外通過Barthel Index（BI）評分比較，在患者出院后3個(gè)月時(shí)隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組日常生活活動能力BI評分達(dá)100分滿分的比例顯著高于對照組，且21～60分和0～20分兩個(gè)檔次評分的比例顯著低于對照組。

通過臨床路徑的實(shí)施，更有利于患者對醫(yī)療護(hù)理過程的了解，提高了依從性，在接受診療和護(hù)理中主動配合醫(yī)護(hù)工作，使各項(xiàng)診療護(hù)理工作順利得以進(jìn)行[6]。所以筆者認(rèn)為，通過本臨床路徑實(shí)施超早期的溶栓處理，護(hù)理人員與醫(yī)生、患者間的溝通更加及時(shí)有效，有效贏得了患者入院獲得治療的最佳時(shí)間，具有較大的臨床推廣意義。

[1]梁佩云，陳建，娥王麗.進(jìn)展性腦梗死超早期介入溶栓術(shù)的觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（7）：613-615.

[2]楊時(shí)鴻，梁偉波，覃小蘭.實(shí)施臨床路徑對腦梗死治療效果的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2007，28（12）：1956-1957.

[3]顧彬，張勁松，趙高年.急診尿激酶靜脈溶栓治療超早期腦梗死臨床觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19（9）：957-959.

[4]李琳琳，楊彩云.超早期重組組織型纖溶酶原激活物溶栓治療腦梗死的觀察與護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（17）：59-60.

[5]韓智琴，方習(xí)紅，程雪華.臨床護(hù)理路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，12（1）：20-21.

[6]郭向群.臨床路徑在腦梗死患者中的應(yīng)用[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2010，18（6）：101-102.