唐輝蓉 張家驊 廖 陳 吳雪松 馬 俊 楊彥龍

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明 650101

EST+ENBD對(duì)急性梗阻性化膿性膽管炎的治療意義

唐輝蓉 張家驊 廖 陳 吳雪松 馬 俊 楊彥龍

昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，云南昆明 650101

目的 探討經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（EST）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（ENBD）對(duì)急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）的治療意義。 方法 對(duì)53例AOSC患者進(jìn)行EST和ENBD，觀察術(shù)前、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的變化，評(píng)估其療效。 結(jié)果 術(shù)后臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)較術(shù)前均明顯改善，21例一次性取石成功；11例第1次未取完結(jié)石，病情穩(wěn)定后1周再次取石成功；另21例也贏得寶貴時(shí)間，將急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)，行開腹膽總管切開取石、T管引流術(shù)成功。 結(jié)論 EST+ENBD手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，可作為AOSC首選的治療方式。

急性梗阻性化膿性膽管炎；膽總管結(jié)石；經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)；內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)

急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstructive suppurative cholangitis，AOSC）是急性膽管炎的嚴(yán)重階段，也稱急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST），臨床上較常見，起病急驟、病情兇險(xiǎn)、易并發(fā)全身化膿性感染甚至感染性休克、多器官功能障礙綜合征而危及患者生命[1-2]，病死率高達(dá)25%[3]，因此必須高度重視。需要緊急膽管減壓引流治療，傳統(tǒng)的方法是膽總管切開減壓、T管引流術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。2009年6月～2012年5月本科采用經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic na so-biliary drainage，ENBD）替代傳統(tǒng)急診手術(shù)對(duì)53例AOSC急性期患者進(jìn)行治療，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

53 例AOSC患者，男29例，女24例，年齡42～84歲，平均59.6歲。具有腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制等Reynolds五聯(lián)癥中的3～4項(xiàng)表現(xiàn)；實(shí)驗(yàn)室檢查提示均有白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高、肝功能不同程度受損、黃疸指數(shù)明顯升高、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；B超、磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查均有發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石，其中首次發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石14例，膽囊切除術(shù)后22例，已行開腹膽管探查術(shù)1～3次17例；合并肝內(nèi)膽管結(jié)石8例（其中2例為首次發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，另6例為已行膽管探查術(shù)后膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石），合并高血壓、糖尿病等嚴(yán)重內(nèi)科疾病13例。

1.2 治療方法

53 例患者入院后立即給予常規(guī)非手術(shù)治療包括恢復(fù)血容量、聯(lián)合應(yīng)用足量抗生素、糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡、對(duì)癥支持治療，有血壓降低的適當(dāng)給予血管活性藥物以提高血壓等。48 h內(nèi)送入內(nèi)鏡室由固定的內(nèi)鏡室醫(yī)師經(jīng)電子十二指腸鏡行鼻膽管引流術(shù)，操作過程中根據(jù)情況必要時(shí)行EST，首先盡量抽盡膿性膽汁以降低膽管壓力，然后緩慢注入造影劑行膽管造影明確病因，若患者情況允許則用網(wǎng)籃取出結(jié)石，結(jié)石較大者用氯激光碎石儀碎石后再取出，若患者一般情況差，難以耐受長(zhǎng)時(shí)間操作者，則EST后直接行ENBD術(shù)，待病情穩(wěn)定后再行進(jìn)一步治療。術(shù)后禁食24 h，繼續(xù)應(yīng)用抗生素控制感染并密切觀察體溫、腹痛、黑便及膽汁性狀等情況，記錄24 h膽汁引流量，每天定時(shí)更換引流袋，定時(shí)復(fù)查血常規(guī)、生化和凝血功能，其中2例患者術(shù)后出現(xiàn)黑便，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)，12例術(shù)后急查淀粉酶升高考慮并發(fā)胰腺炎者應(yīng)用生長(zhǎng)抑素和奧美拉唑抑酶制酸治療，待腹痛停止、體溫和血常規(guī)復(fù)查恢復(fù)正常后停用抗生素，合并胰腺炎者復(fù)查淀粉酶正常后停用生長(zhǎng)抑素、奧美拉唑及相關(guān)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察術(shù)前及術(shù)后3、7 d血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）、血清總膽紅素（STB）、非結(jié)合膽紅素（IBIL）的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 13.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

53 例均順利完成手術(shù)，術(shù)中均可見有膿性膽汁自膽管噴射而出，其中16例為1枚結(jié)石嵌頓于十二指腸乳突，經(jīng)行EST后取石治療+ENBD，25例為膽總管內(nèi) 1～4枚結(jié)石，予以EST后取石治療+ENBD。共有21例一次性取石成功；11例第1次未取完結(jié)石，行ENBD，病情穩(wěn)定后1周再次取石成功；13例膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)目過多，幾近充滿或結(jié)石太大，無法完全經(jīng)EST取石，在患者病情許可下盡可能地取石后行ENBD，待病情穩(wěn)定后10 d～2周行開腹膽總管切開取石，T管引流術(shù)；8例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石患者無法經(jīng)EST取出肝內(nèi)膽管結(jié)石，亦在患者病情許可下盡可能地取出膽總管結(jié)石后行ENBD，待病情穩(wěn)定后10 d～2周行開腹膽總管切開取石，T管引流術(shù)，其中1例患者因左肝外葉膽管內(nèi)多發(fā)結(jié)石并肝纖維化明顯，同時(shí)行左肝外葉切除。本組出現(xiàn)EST術(shù)后并發(fā)黑便2例，胰腺炎12例，經(jīng)予保守治療后癥狀緩解，本組治療1～7 d腹痛、發(fā)熱癥狀消失，黃疸顯著減輕，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)及膽紅素均明顯下降，手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)變化見表1，所有53例患者均痊愈出院。

表1 53例患者ENBD治療前后相關(guān)指標(biāo)變化的比較（±s）

表1 53例患者ENBD治療前后相關(guān)指標(biāo)變化的比較（±s）

與術(shù)前比較，﹡P＜0.05；與術(shù)后 3 d 比較，﹟P＜0.05

檢測(cè)時(shí)間 WBC（10×9/L） ALT（U/L） ALP（U/L） GGT（U/L） STB（μmol/L） IBIL（μmol/L）術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d 18.76±7.03 10.95±1.78﹡6.78±1.06﹟162.50±17.27 90.89±16.22﹡45.34±12.01﹟317.53±49.67 216.58±25.02﹡81.75±58.66﹟341.21±76.45 181.51±51.75﹡66.04±30.39﹟198.66±40.22 112.49±31.24﹡61.83±16.34﹟162.79±33.45 89.32±30.78﹡46.89±14.17﹟

3 討論

膽管系統(tǒng)結(jié)石及其導(dǎo)致的膽管感染是引起AOSC的主要原因[3]，其基本病理改變是膽管完全性梗阻和膽管化膿性感染[3-4]，病情緊急、兇險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命。如不及時(shí)解除膽管梗阻，膽管內(nèi)壓力升高，梗阻以上膽管擴(kuò)張，膽管黏膜充血水腫，黏膜上皮糜爛脫落形成潰瘍，炎細(xì)胞浸潤(rùn)，當(dāng)膽管壓力超過肝膽汁分泌的壓力時(shí)，膿性膽汁逆流入肝血竇，大量細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致膿毒癥、感染性休克、肝膿腫、多器官功能障礙綜合征甚至多器官功能衰竭（MSOF）導(dǎo)致患者死亡。AOSC是導(dǎo)致良性膽管疾病患者死亡的最主要原因，其死亡率在25%左右[3]。

AOSC需進(jìn)行急診手術(shù)治療，其目的在于解除梗阻和引流膽管[5]，傳統(tǒng)方法是膽總管切開減壓、T管引流術(shù)。急診手術(shù)存在的問題是患者一般情況差、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、肝功能差而術(shù)中出血多、術(shù)后并發(fā)癥多、恢復(fù)慢、手術(shù)要求簡(jiǎn)單有效而不能完全解決膽管結(jié)石，可能需要在病情穩(wěn)定后再次手術(shù)，多次膽管手術(shù)的患者因無法找到膽管而導(dǎo)致手術(shù)失敗或由于腹腔內(nèi)廣泛粘連而易損傷周圍臟器等，甚至有報(bào)道AOSC外科手術(shù)治療的病死率高達(dá)50%[6]。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，它也成為AOSC急診治療措施中的一種有效的方式。首選EST+ENBD以解除膽管梗阻是合理的治療手段[7]。對(duì)于一般情況較好、結(jié)石較小且數(shù)量不多、估計(jì)取石較為容易的AOSC患者，可以行EST+ENBD并同時(shí)取石；但對(duì)于生命體征不穩(wěn)定、結(jié)石較大而數(shù)量多、不能耐受長(zhǎng)時(shí)間取石的AOSC患者，可先行ENBD引流以減輕膽管壓力，緩解癥狀，待病情穩(wěn)定后再行內(nèi)鏡取石術(shù)或開腹手術(shù)。ENBD不僅操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，而且也能達(dá)到快速解除膽管梗阻、引流膽汁、控制感染，甚至取出結(jié)石徹底治愈疾病的目的，顯著降低了AOSC急性期的病死率，為徹底治療AOSC贏得了寶貴的時(shí)間，將急診手術(shù)變?yōu)閾衿谑中g(shù)甚至可完全治愈患者而避免手術(shù)[8]，已逐漸取代傳統(tǒng)的急診開刀手術(shù)。王雪峰等[9]認(rèn)為經(jīng)內(nèi)鏡治療 ACST死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率均小于手術(shù)治療和保守治療，可作為ACST的治療首選。

綜上所述，AOSC病情發(fā)展迅速、兇險(xiǎn)、病死率高，一經(jīng)確診，需立即膽管減壓，可將EST+ENBD作為首選的治療方式。

[1]趙訓(xùn)開.急性化膿性膽管炎的特點(diǎn)與處理要點(diǎn)[J].臨床外科雜志，2008，16（7）：97.

[2]邢平.老年重癥急性膽管炎的臨床分析[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（3）：353-354.

[3]吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：818-1820.

[4]張?jiān)谄洌S子通.急危重病臨床救治[M].武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2010：862-867.

[5]羅建華，王一春.急性化膿性膽管炎94例的外科治療[J].中華外科雜志，2007，25（6）：417-419.

[6]Liu QG，Geng ZM，Wu SL，et al.Reoperation for benign biliary tract diseases in 149 cases：causes and prevention[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2004，3（2）：265-269.

[7]Karpel E，Madej A，Buldak L ，et al.Biletbacterial flora and its in vitro resistance pattern in patients with acute cholangitis resulting from choledocholithiasis[J].Scand J Gastroenterol，2011，46（7-8）：925-930.

[8]Kawashima H，Itoh A，Ohno E，et al.Is nasobiliary drain-age unnecessary for drainage of acute suppurative cholangitis?Our experience[J].Dig Endosc，2010，22（Suppl 1）：S118-S122.

[9]王雪峰，周學(xué)平.80歲以上患者急性梗阻性化膿性膽管炎合理治療方式的選擇[J].世界華人消化雜志，2008，16（26）：3005-3008.

Treatment significance of EST+ENBD for acute obstructive suppurative cholangitis

TANG Hui-rongZHANG Jia-hua LIAO Chen WU Xue-songMA Jun YANG Yan-long

The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University,Kunming 650101,China

ObjectiveTo investigate the treatment significance of endoscopic sphincterotomy (EST)and endoscopic naso-biliary drainage(ENBD)for acute obstructive suppurative cholangitis(AOSC).MethodsFifty-three patients with AOSC

EST and ENBD.The postoperative changes of relevant indicators were observed and the curative effects were evaluated.ResultsAll the clinical symptoms and relevant laboratory indicators after surgery improved significantly compared to before surgery.Twenty-one patients had successful one-time stone removal and 11 patients did not,whose stones were removed successfully 1 week after the patient′s condition stabilizes.The other 21 patients gained valuable time,for whom emergency surgery was changed into elective surgery;The stones were removed successfully by open choledocholithotomy and T tube drainage.ConclusionEST+ENBD surgery is simple and minimally invasive,causes few complications and facilitates fast recovery,which can be used as the preferred treatment for AOSC.

Acute obstructive suppurative cholangitis;Common bile duct stones;Endoscopic sphincterotomy;Endoscopic naso-biliary drainage

R575.7

A

1674-4721（2013）08（b）-0062-02

2013-04-13 本文編輯：郭靜娟）