董朝暉

最近，砍殺醫(yī)務(wù)人員的惡性事件頻繁發(fā)生。除了哀悼逝者、嚴(yán)懲兇手、加強(qiáng)醫(yī)院防范措施外，我們不得不反思一些機(jī)制性的問題。

從2003年到2012年，中國醫(yī)療保障事業(yè)取得了巨大發(fā)展，初步建立了全民醫(yī)保制度。隨著醫(yī)保制度的發(fā)展，個人直接醫(yī)療支出占了全國衛(wèi)生總費用的比例快速下降，從2003年的58.3%，下降到了2011年的 34.8%。這一比例已經(jīng)與巴西、墨西哥、韓國等中等收入國家接近。

然而，就在全民醫(yī)保制度高歌猛進(jìn)的時候，我們曾隱隱擔(dān)憂未來的醫(yī)患關(guān)系是否會更加緊張。統(tǒng)計數(shù)據(jù)證實了這一擔(dān)憂：全國的門（急）診量從2003年的21.0億人次上升到了2012年的68.9億人次，上升了近2.3倍；住院量從2003年的6092萬人次上升到了2012年的17812萬人次，上升了1.9倍。但是，同期全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)從186.8萬人增長到261.6萬人，僅增長40%，醫(yī)院床位數(shù)從227.0萬張增長到416.1萬張，僅增長83.3%。從統(tǒng)計數(shù)據(jù)可以推測，如果說十年前我們面臨看病難的問題，那么十年后的今天看病一定會更難。但是，沒想到醫(yī)療服務(wù)的供求矛盾會以砍殺醫(yī)生這種慘烈的形式表現(xiàn)出來。

許多人都承認(rèn)中國醫(yī)療資源不足且配置不合理，也許很少有人能相信資源配置扭曲會造成人性扭曲，并進(jìn)一步引發(fā)兇殺事件。但是，理性分析及大醫(yī)院就醫(yī)的體驗都告訴我們，這種資源配置扭曲確實會增加醫(yī)患沖突發(fā)生的可能性。

醫(yī)療資源不足必然會造成醫(yī)患關(guān)系緊張。如果在普通的市場，供方可以提高價格，把支付能力相對較弱的需方排除出去，緩解供求矛盾。但是中國的醫(yī)療服務(wù)是一項福利事業(yè)，醫(yī)院沒有權(quán)力提高價格。在資源不能增加，價格也不能提高的情況下，排隊是解決供求矛盾的辦法。但是我國的醫(yī)院缺乏合理的、透明的排隊規(guī)則。如果有患者連續(xù)多日早起去排隊，結(jié)果都沒排上號，難免會產(chǎn)生焦急、失望的情緒。

另外，醫(yī)療資源集中在大醫(yī)院，形成了“集中看病”的現(xiàn)象，使得醫(yī)院成為各種不良情緒的集中點。盡管許多大醫(yī)院的門診大廳和住院大樓不斷擴(kuò)張，但醫(yī)院里仍然人滿為患，病人即使拿到了號，也往往需要排上一天的隊，才能看完醫(yī)生做完檢查。把這么多懷著焦慮情緒和不滿情緒的患者及家屬集中在一起，發(fā)生爭執(zhí)的概率就會大大提高。

因此，一位病人從掛號到看到專家、到住院、到完成手術(shù)，除了付出醫(yī)療費用外，還需要付出巨大的體力上和精神上的代價，以及黑市交易的經(jīng)濟(jì)成本。無怪乎，某著名醫(yī)院曾組織了醫(yī)務(wù)人員體驗病人就醫(yī)的活動，參加體驗活動的醫(yī)務(wù)人員無不感嘆“病人真是太苦了！”

反過來再看醫(yī)務(wù)人員的境況。面對候診大廳里滿屋的患者，醫(yī)生只能盡可能加快問診和檢查的速度，即使這樣，許多醫(yī)生經(jīng)常到下班時間還無法看完已經(jīng)掛號的病人，還得繼續(xù)加班。這種情況下，醫(yī)務(wù)人員難以給每個患者足夠的時間和耐心，醫(yī)患之間的摩擦變成沖突的概率就上升了。

增加資源投入并優(yōu)化資源配置需要的機(jī)制，中央在醫(yī)改相關(guān)文件中已經(jīng)多次重申，即在宏觀上，開放醫(yī)療服務(wù)市場，鼓勵各類社會資本辦醫(yī)；在微觀上，落實公立醫(yī)院的獨立法人地位，給予其自主決策的權(quán)力。

既然醫(yī)療服務(wù)市場存在嚴(yán)重的供不應(yīng)求，一旦市場準(zhǔn)入放寬，必定吸引大量社會資本投資。緩解供求矛盾將在總體上緩解醫(yī)患關(guān)系。另外，精明的醫(yī)院投資人和管理人員一定不會簡單地復(fù)制出更多的門診大廳和病房大樓，進(jìn)行集中看病，而是會進(jìn)行連鎖經(jīng)營。一位大醫(yī)院的院長曾說過，大醫(yī)院更有動力開辦一些社區(qū)診所，這樣可以提高醫(yī)院的經(jīng)營效率，并放大醫(yī)院的品牌效應(yīng)。如果大醫(yī)院有許多“觸角”伸到社區(qū)，那么就可以在社區(qū)進(jìn)行分診，就地治療大部分輕病人，而把少數(shù)重病人送到醫(yī)院治療。這時，大醫(yī)院本部的門診可以縮小規(guī)模，甚至可以取消了。如果患者可以分散在社區(qū)就醫(yī)，那么其就醫(yī)的精神壓力將大大減輕，同時醫(yī)務(wù)人員受到的壓力也將大大減輕。

然而，近年來，政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)大力投入，為什么沒有實現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)”的目標(biāo)？理由很簡單，目前的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)既不是大醫(yī)院開辦的，也不是大專家開辦的，沒有技術(shù)支持，也沒有品牌效應(yīng)，無法獲得患者的信賴?；颊咭坏┚哂薪?jīng)濟(jì)能力，一定還會跑到大醫(yī)院去就醫(yī)。

血的事實告訴我們，如果沒有機(jī)制上的改善，僅憑巨額的公共投入買不來和諧的醫(yī)患關(guān)系。只有引入市場機(jī)制，讓醫(yī)院決策者以患者的需求為導(dǎo)向來配置醫(yī)療資源，才能從根本上緩解醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展。