李升偉/編譯

冠狀動脈血管照相術(shù)使用對照劑和X線成像技術(shù)檢測心臟中血管阻滯情況

●新的成像方法和生物學(xué)標(biāo)記物可能有助于鑒定那些有心臟病風(fēng)險(xiǎn)，但被標(biāo)準(zhǔn)的風(fēng)險(xiǎn)評估方法所漏檢的人群。

醫(yī)生們長期以來就認(rèn)識了心血管疾病的基本風(fēng)險(xiǎn)因素：年齡、性別、高血壓、高膽固醇、吸煙、糖尿病和家族史。但是，這些評判標(biāo)準(zhǔn)有兩個(gè)顯著的局限性：許多具有所有這些風(fēng)險(xiǎn)因子的人并沒有遭受到心臟病問題，而那些沒有這些風(fēng)險(xiǎn)因子中任何一項(xiàng)的人們卻往往死于心臟病發(fā)作。根據(jù)美國奧古斯塔市喬治亞醫(yī)科大學(xué)心臟病學(xué)家喬納森·莫雷（Jonathan Murrow）稱，有1/3由冠狀動脈疾病引起的突然死亡事前并沒有任何征兆和警告。

針對那些沒有任何傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子的人們，臨床醫(yī)生們已經(jīng)開發(fā)了一些新的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法來評估他們的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)。一種新的方法涉及到通過血液檢測或成像技術(shù)來篩查病人的特定生物學(xué)標(biāo)記物，它們往往比重大心血管疾病事件的常見風(fēng)險(xiǎn)值要高出許多。到目前為止，心臟病學(xué)界仍然對這樣的非傳統(tǒng)方法的價(jià)值保持著不同的意見。

傳統(tǒng)方法的支持者們認(rèn)為新的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)方法并沒有好到哪兒去。恰恰相反，新的方法可能潛在地導(dǎo)致傷害。按照雅典城喬治亞大學(xué)流行病學(xué)家馬克·埃貝爾（Mark Ebell）的觀點(diǎn)，即使是相對無害的血液檢測也可能導(dǎo)致過度診斷和過度治療，而成像研究則有附加的輻射危險(xiǎn)。

使用生物學(xué)標(biāo)記物和成像技術(shù)的擁護(hù)者們并沒有期待新方法可能代替舊方法。相反，他們展示了對一些個(gè)人和人群的診斷治療結(jié)果的改善。例如，改善了的風(fēng)險(xiǎn)評估可以使基于脂質(zhì)水平或血壓的疾病預(yù)防個(gè)人化。伊利諾斯州芝加哥市西北大學(xué)菲因伯格醫(yī)學(xué)院心臟病學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)家約翰·威爾金斯（John Wilkins）說：“在一部分合適的人群中，生物學(xué)標(biāo)記物是有用的?！?/p>

最有可能受益的人群是女性?！按蠹s有1/3的心臟病發(fā)作女性并沒有顯著的冠狀動脈狹窄?！备鐐惒际卸砗ザ碇萘⒋髮W(xué)的預(yù)防心臟病學(xué)和女性心血管健康部主任瑪塔·古拉蒂（Martha Gulati）說，“所以現(xiàn)在我們正在檢查女性的微小血管的情況?！蹦蔷托枰碌臋z測，最引人注目的是磁共振成像的心臟病學(xué)應(yīng)用。

風(fēng)險(xiǎn)排序

心血管疾病可以分成幾個(gè)類型：包括血管和心臟瓣膜的問題、心律不齊、心臟病發(fā)作和中風(fēng)。對心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測因其類型的不同而有所改變。例如，冠狀動脈性疾病就比較容易預(yù)測得到。威爾金斯說：“在我們目前的降膽固醇方案中，最為廣泛使用的冠心病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測手段是弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評分法，它是最權(quán)威的方法，經(jīng)過了強(qiáng)有力的認(rèn)證，擁有穩(wěn)健的10年估算值?！边@種評分法的數(shù)據(jù)是來自于弗雷明漢心臟研究，這是一項(xiàng)長達(dá)64年的研究項(xiàng)目，通過監(jiān)測各種群組人群的健康狀況，意在鑒定對心血管疾病有貢獻(xiàn)的共同因子或特征。

磁共振成像的胸部掃描顯示，心臟壁有危險(xiǎn)的脂肪

加州洛杉磯市阿曼遜－洛杉磯加州大學(xué)心肌病中心主任格里格·弗娜羅 （Gregg Fonarow）解釋說：弗雷明漢模型的建立要求知道一個(gè)人的年齡、性別、收縮期血壓、總膽固醇水平、高密度脂蛋白膽固醇水平、吸煙狀況和是否服用了治療高血壓的藥物等。一旦擁有了這些詳細(xì)情況，模型就可以計(jì)算出一個(gè)人在將來10年中可能遭受心臟病病情的概率來，一般可以分類為高風(fēng)險(xiǎn)、中度風(fēng)險(xiǎn)和低風(fēng)險(xiǎn)。哥倫比亞市密蘇里大學(xué)醫(yī)學(xué)院生理學(xué)家克里·麥克唐納（Kerry McDonald）說，這樣的預(yù)測起碼可以給一些病人帶來心理上的安慰。它們還可以產(chǎn)生根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)水平來設(shè)計(jì)治療方案所需要的數(shù)據(jù)。

后來，人們認(rèn)識到，在短期內(nèi)的低風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病可以隱藏一生中更高風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病，這使得人們開始尋找更敏感的方法來分析風(fēng)險(xiǎn)。由伊利諾斯州芝加哥市西北大學(xué)菲因伯格醫(yī)學(xué)院的心臟病學(xué)家唐納德·勞埃德－瓊斯（Donald Lloyd-Jones）領(lǐng)導(dǎo)的一項(xiàng)研究，對年齡分別為45、55、65和75周歲的25萬多個(gè)體的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行了測量分析。

勞埃德－瓊斯解釋說：“10年風(fēng)險(xiǎn)方程式得出的結(jié)果是合適的；但是，對于那些即使是有風(fēng)險(xiǎn)因子升高的年輕人來說，它們也會得出低的風(fēng)險(xiǎn)估算值，因?yàn)樗麄兇_實(shí)是年輕的?！钡?，任何升高的風(fēng)險(xiǎn)因子都可能有長期的結(jié)果和影響。例如，一個(gè)45周歲的男子，如果他的風(fēng)險(xiǎn)因子是全優(yōu)的，在他的一生中，就只有1.4%的機(jī)會出現(xiàn)心臟病發(fā)作、中風(fēng)或其他形式的致命性心臟疾病。但是，在同樣年齡下，兩項(xiàng)或更多的風(fēng)險(xiǎn)因子就可能將得病風(fēng)險(xiǎn)戲劇性地增加到49.5%。因此，勞埃德－瓊斯小組和其他小組已經(jīng)開發(fā)出了30年風(fēng)險(xiǎn)和一生風(fēng)險(xiǎn)的計(jì)算算法。勞埃德－瓊斯說：“這項(xiàng)工作的進(jìn)展，正處于如同10年前的10年風(fēng)險(xiǎn)評估那樣的發(fā)展階段。人們正在開始使用它們來促動那些有升高了的風(fēng)險(xiǎn)因子的病人們改變他們的生活方式或者堅(jiān)持他們的治療。”

幾乎所有的醫(yī)生現(xiàn)在都認(rèn)識到了這件事情的重要性：向年輕的成年人們強(qiáng)調(diào)健康的生活方式的重要性，包括合理的飲食習(xí)慣、經(jīng)常運(yùn)動和戒煙。心臟病學(xué)家們還認(rèn)識到，按照弗雷明漢評分法，一些中度風(fēng)險(xiǎn)的人群可能會因藥物治療而不僅僅是生活方式的改變而受益。這些因子提示，特定的病人可以因比弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評分法更加詳細(xì)的預(yù)測方法而受益。

預(yù)測的前景

2012年中期，一項(xiàng)研究使人們眼前一亮。由美國麻省波士頓市哈佛公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)學(xué)家齊魯領(lǐng)導(dǎo)的兩項(xiàng)20年研究表明，血型為A型、B型和AB型的個(gè)體比44%的O型血的美國人有更高的冠心病風(fēng)險(xiǎn)。那些擁有較少見的AB血型的人得心臟病的風(fēng)險(xiǎn)比O型血的人高23%，而B型血和A型血的人的得病風(fēng)險(xiǎn)分別升高11%和5%。齊魯認(rèn)為血液分型提供了另外一種工具來預(yù)測誰有心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

另外的預(yù)測技術(shù)是醫(yī)學(xué)成像技術(shù)。其中，對冠狀動脈中鈣的掃描是最有前途的。威爾金斯說：“對于正確的病人來說，它似乎是與弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評分法聯(lián)合使用的最好風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)方法。但是，其他幾種血清學(xué)和成像學(xué)生物學(xué)標(biāo)記物也可以輔助在特定的病人群體中進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)?！?/p>

鈣掃描應(yīng)用計(jì)算機(jī)斷層掃描技術(shù)來檢測冠狀動脈中的鈣組成，它是動脈粥樣硬化和心臟病發(fā)作的可能指標(biāo)。一項(xiàng)研究對冠狀動脈鈣評分法（CACS）的可能值進(jìn)行分析。在那些應(yīng)用弗雷明漢評分法評估為中度風(fēng)險(xiǎn)的人群中，如果其冠狀動脈鈣評分值得到考慮，就會有1/4的人被確定為高風(fēng)險(xiǎn)。

弗娜羅指出了這種方法的一個(gè)缺點(diǎn)：CT掃描使病人暴露在可能有害的電離輻射之中。他說：“一些研究提示，對中度風(fēng)險(xiǎn)病人的冠狀動脈鈣進(jìn)行篩查是有用的，但是他們值得去進(jìn)行有害的含輻射掃描嗎？”

這個(gè)問題還沒有答案。但是，據(jù)古拉蒂稱，一些新的技術(shù)如超快CT可以使輻射劑量最小化。并且，有幾種適用于心血管疾病的掃描技術(shù)并不涉及到電離輻射。麥克唐納說：“許多超聲心動描記術(shù)很不錯，是非侵襲性的；事態(tài)正在向非侵襲性檢測發(fā)展，以免加劇這個(gè)問題?！?/p>

新的非侵襲性檢測

兩種非侵襲性成像方法已經(jīng)顯示出在女性檢測中富有前途。在女性和男性的醫(yī)療史變得日益明顯的情況下，這種方法具有特定的價(jià)值。古拉蒂說：“女性不是男性小孩子，我們在生理學(xué)上差異巨大。”因此，抽煙的女性比抽煙的男性具有更高的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而糖尿病女性得心臟病的機(jī)會比糖尿病男性要高出3倍。

為了研究女性的微小血管，俄亥俄州立大學(xué)心臟病學(xué)系正在研發(fā)一種用于心臟病人的磁共振成像術(shù)。古拉蒂解釋說：“與其在一個(gè)病人的冠狀動脈中運(yùn)行化學(xué)藥品，我們還不如讓他們在磁共振成像儀中做體力勞動，比如踩腳踏車，這對于檢測女性的微血管疾病來說更加有用一些?！?/p>

另外一種對于女性有特殊價(jià)值的技術(shù)是血管內(nèi)超聲檢查。古拉蒂說：“這可以沿著整個(gè)動脈而不是特定的阻滯來顯示滲出的斑塊，如果在正常的動脈中發(fā)現(xiàn)心臟病發(fā)作的跡象，一些醫(yī)學(xué)中心會選擇做一次血管內(nèi)超聲檢查。”

研究生物學(xué)標(biāo)記物來改善心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)還沒有產(chǎn)生什么令人鼓舞的結(jié)果。2006年的一份弗雷明漢心臟研究報(bào)告將幾種新的生物學(xué)標(biāo)記物與傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因子的應(yīng)用效果進(jìn)行了比較。這些生物學(xué)標(biāo)記物包括幾種類型的蛋白質(zhì)：利鈉多肽、C反應(yīng)蛋白質(zhì)、纖維蛋白原、尿白蛋白和同型半胱氨酸。該報(bào)告還研究了“多標(biāo)記物”方法，也就是將幾種生物學(xué)標(biāo)記物的預(yù)測值組合在一起。這項(xiàng)研究確定，使用10種生物學(xué)標(biāo)記物只會溫和地增加評估能力。正如弗娜羅所指出的，這樣的評價(jià)適用于所有的代替性方法。他說：“數(shù)以千計(jì)的研究竭力推薦遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)因子、基因多態(tài)性、生物學(xué)標(biāo)記物、一系列侵襲性和非侵襲性成像檢測方法，它們一般來說不會對標(biāo)準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)模型有什么改進(jìn)，或者說改進(jìn)非常有限，不足以成為成本效益型的，或者對于有效的臨床實(shí)踐沒有什么助益。其中一些可以在中度風(fēng)險(xiǎn)病人中加以考慮，但是它們對臨床結(jié)果有什么改善呢？”

但是，弗娜羅希望臨床醫(yī)生們在現(xiàn)有的工具中尋找更多的價(jià)值，他說：“在臨床實(shí)踐中真正的挑戰(zhàn)在于，已經(jīng)得到實(shí)驗(yàn)和證明了的弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)模型經(jīng)常是不適用的。問題在于，要不斷在臨床實(shí)踐中應(yīng)用和改進(jìn)模型，并使病人們堅(jiān)持他們的治療?！?/p>