彭 歆，安力彬，李文濤

近年來，國家在社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)上投放人力、物力、財(cái)力資源，社區(qū)護(hù)理事業(yè)在此契機(jī)下迅速發(fā)展，如何對(duì)社區(qū)護(hù)理進(jìn)行有效的考核和監(jiān)督，如何科學(xué)合理地評(píng)定社區(qū)護(hù)理成為新的挑戰(zhàn)。國家陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)文件對(duì)社區(qū)績效考核工作進(jìn)行深入指導(dǎo)。2002年衛(wèi)生部下發(fā)《社區(qū)護(hù)理管理的指導(dǎo)意見 (試行)》，對(duì)我國社區(qū)護(hù)理的工作任務(wù)、社區(qū)護(hù)士資格和社區(qū)護(hù)理的考核與監(jiān)督等方面做出明確闡述，是首個(gè)針對(duì)社區(qū)護(hù)理的規(guī)范性文件。2006年衛(wèi)生部下發(fā)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理辦法 (試行)》，提出社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要建立崗位管理、績效考核等制度。2009年衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)下發(fā)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》，提出強(qiáng)化績效考核，建立健全基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核制度。2011年衛(wèi)生部和財(cái)政部《關(guān)于加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目績效考核的指導(dǎo)意見》對(duì)考核的原則、依據(jù)、對(duì)象、內(nèi)容、方法和周期、管理等做出具體要求。針對(duì)國家的政策指導(dǎo)，本研究旨在建立適用于社區(qū)護(hù)理的績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，進(jìn)一步細(xì)化評(píng)價(jià)指標(biāo)，探尋適合我國的社區(qū)護(hù)理績效評(píng)價(jià)體系。從而在現(xiàn)有基礎(chǔ)上合理分配資源，提高護(hù)理人員的效率，更有效地為居民服務(wù)。

1 研究方法

1.1 專家的選取 從不同角度選取專家，依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)選擇公共衛(wèi)生的專家、社區(qū)護(hù)理教育專家和社區(qū)護(hù)理管理者。專家原則上應(yīng)具備高級(jí)職稱，中級(jí)職稱者應(yīng)具備10年以上工作經(jīng)驗(yàn)。

1.2 構(gòu)建社區(qū)護(hù)理績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系 本研究采用德爾菲法，依據(jù)系統(tǒng)的程序，采用匿名的方式，即專家之間不得互相討論，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只能與調(diào)查人員發(fā)生聯(lián)系。通過兩輪函詢專家對(duì)問卷的意見，經(jīng)過歸納和完善，最后匯總成城市社區(qū)護(hù)理績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。

1.2.1 確立評(píng)價(jià)維度及指標(biāo) 本研究擬從勞動(dòng)生產(chǎn)率的角度去評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理的績效，采用投入和產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行績效衡量。生產(chǎn)率又稱生產(chǎn)力，是指產(chǎn)出與所投入的比值。單投入、單產(chǎn)出的生產(chǎn)過程比較簡單，很多研究涉及的生產(chǎn)率是全要素生產(chǎn)率 (total factor productivity)，是總的生產(chǎn)產(chǎn)出與總的生產(chǎn)投入的比率。因此，本研究首先將社區(qū)護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)分為投入部分和產(chǎn)出部分。

1.2.1.1 投入指標(biāo) 從國民經(jīng)濟(jì)管理學(xué)角度，投入是指社會(huì)生產(chǎn) (包括物質(zhì)生產(chǎn)和勞務(wù)活動(dòng))過程中對(duì)各種生產(chǎn)資源的消耗和使用。本研究中的投入是指社區(qū)護(hù)理服務(wù)過程中對(duì)各種衛(wèi)生資源的消耗和使用，包括社區(qū)護(hù)理勞動(dòng)力的消耗和使用、衛(wèi)生材料消耗及其他衛(wèi)生資源的消耗和使用等。主要從人力、物力、財(cái)力三個(gè)維度進(jìn)行構(gòu)建。指標(biāo)的選取依據(jù)目前社區(qū)的實(shí)際情況，選擇有代表性的指標(biāo)。

1.2.1.2 產(chǎn)出指標(biāo) 產(chǎn)出指社會(huì)生產(chǎn)的成果 (包括物質(zhì)產(chǎn)品和各種服務(wù))被分配的去向，即物質(zhì)產(chǎn)品的實(shí)物運(yùn)動(dòng)的方向或接受服務(wù)的對(duì)象。本研究的產(chǎn)出是指為居民提供的護(hù)理服務(wù)，參照衛(wèi)生部《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)績效考核指標(biāo)體系》，將產(chǎn)出分為公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)和滿意度3個(gè)維度，并選取適當(dāng)指標(biāo)。

1.2.2 篩選評(píng)價(jià)指標(biāo) 采用界值法篩選評(píng)價(jià)指標(biāo)，即以每項(xiàng)指標(biāo)的滿分率、算術(shù)均數(shù)、變異系數(shù)3項(xiàng)為依據(jù)篩選指標(biāo)。以所有滿分率的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的差值，作為滿分率的判斷界值，大于界值的指標(biāo)入選;以所有算術(shù)均數(shù)的均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差的差值為算數(shù)均數(shù)的判斷界值，大于界值的指標(biāo)入選;以變異系數(shù)的均值與標(biāo)準(zhǔn)差的和作為判斷界值，小于界值的指標(biāo)入選。對(duì)于有2～3項(xiàng)不符合的指標(biāo)直接刪除;對(duì)于僅有1項(xiàng)不符合的指標(biāo)則根據(jù)政策導(dǎo)向性、研究的系統(tǒng)性及數(shù)據(jù)的可獲得性等原則，經(jīng)專家小組討論后進(jìn)行篩檢。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家基本情況 選擇專家共計(jì)14人，其中13人積極參與此項(xiàng)研究。專家來自北京、湖南、黑龍江、吉林4省(直轄市);平均年齡46歲;學(xué)歷:5位 (占5/13)具有博士學(xué)位，4位 (占4/13)具有碩士學(xué)位，4位 (占4/13)具有本科學(xué)歷;職稱:12位 (占12/13)具有高級(jí)職稱，1位 (占1/13)具有中級(jí)職稱;平均具有24.6年工作經(jīng)驗(yàn)，平均從事衛(wèi)生事業(yè)管理或社區(qū)護(hù)理專業(yè)15.5年;11位 (占11/13)對(duì)本研究較熟悉或非常熟悉，2位 (占2/13)一般熟悉;6位(占6/13)來自社區(qū)護(hù)理教育領(lǐng)域，4位 (占4/13)來自社區(qū)護(hù)理管理領(lǐng)域，3位 (占3/13)來自衛(wèi)生事業(yè)管理領(lǐng)域。

2.1.1 函詢專家積極性 本研究兩輪專家函詢問卷第一輪回收率為92.9% (13/14)，第二輪回收率100.0% (13/13)。專家參與積極性比較高。此外，專家在指標(biāo)的綜合性、全面性等方面也給予了建議，從側(cè)面反映出專家參與本研究的積極性。

2.1.2 函詢專家專業(yè)背景 在教育程度方面，研究生以上受教育程度的咨詢專家所占的比例為9/13;在技術(shù)職稱方面，高級(jí)以上職稱的咨詢專家為12/13;在研究領(lǐng)域方面，專家來自社區(qū)護(hù)理教育、社區(qū)護(hù)理管理和衛(wèi)生事業(yè)管理等方面，較為全面;在工作經(jīng)歷方面，平均具有24.6年工作經(jīng)驗(yàn)，平均從事衛(wèi)生事業(yè)管理或社區(qū)護(hù)理專業(yè)15.5年，專家的權(quán)威程度的平均值為0.818。

2.1.3 專家意見的一致性 本研究采用專家意見的離散程度指標(biāo)表示專家意見的一致性，包括變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)。變異系數(shù)主要反映專家對(duì)條目的波動(dòng)程度，變異系數(shù)越小說明離散程度越小。協(xié)調(diào)系數(shù)反映全部專家對(duì)全部條目評(píng)價(jià)的分歧一致程度，其值在0至1之間，協(xié)調(diào)系數(shù)越大說明協(xié)調(diào)程度越好。兩輪專家咨詢，各條目的變異系數(shù)均小于0.3。使用Kendall W檢驗(yàn)進(jìn)行協(xié)調(diào)度的檢測(cè)，第一輪的協(xié)調(diào)系數(shù)是0.113，P=0.052，第二輪的協(xié)調(diào)系數(shù)是0.268，P=0.000，第二輪各維度及總體的協(xié)調(diào)系數(shù)均較第一輪有所提高，見表1。

表1 專家協(xié)調(diào)度Kendall W檢驗(yàn)結(jié)果Table 1 The results of experts coordination in Kendall W test

2.1.4 專家權(quán)威程度 (Cr) 專家權(quán)威程度通過判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度 (Cs)來反映，即Cr=(Ca+Cs)/2。分別對(duì)專家做出判斷的依據(jù) (非常熟悉=1，較熟悉=0.8，一般=0.6，不熟悉=0.4，很不熟悉=0.2)和專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度 (理論分析=0.3，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)=0.2，對(duì)國內(nèi)、外同行的了解=0.3，直觀感覺=0.2，按每個(gè)因素的影響程度不同，進(jìn)行賦值，其中前三項(xiàng)系數(shù)按程度大小分別賦值為1、0.5、0.1，直觀感覺系數(shù)按程度大小分別賦值為0.1、0.5、1)，Ca均數(shù)為0.877，Cs均數(shù)為0.758，得出本研究Cr為0.818，具有較好的權(quán)威程度。

2.2 第一輪函詢結(jié)果 對(duì)第一輪結(jié)果進(jìn)行歸納總結(jié)，并采用賦值為1～5分的李克特評(píng)分法 (Likert scale)對(duì)專家的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì) (見表2)。各項(xiàng)得分均值都大于4.5分，平均滿分率為82.48%。

2.2.1 投入指標(biāo) 依據(jù)本研究的指標(biāo)篩檢方法，指標(biāo)社區(qū)護(hù)士結(jié)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心環(huán)境條件滿分率和均值2項(xiàng)不符合要求，直接刪除。條目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資產(chǎn)的滿分率不符合要求，由于物力維度中的另一條目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心環(huán)境條件已經(jīng)被刪除，經(jīng)討論決定保留條目社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資產(chǎn)。在增補(bǔ)方面，有專家提出增加文化建設(shè)、監(jiān)督管理和信息化建設(shè)。在人力維度中，有專家指出對(duì)社區(qū)護(hù)士的培訓(xùn)還應(yīng)涵蓋信息技術(shù)。在財(cái)力維度中，有專家認(rèn)為在社區(qū)護(hù)士工資基礎(chǔ)上還應(yīng)加入績效補(bǔ)助及培訓(xùn)的支出。因此，擬增加管理維度，下設(shè)物質(zhì)文化建設(shè)、精神文化建設(shè)、配套社區(qū)衛(wèi)生政策落實(shí)和衛(wèi)生信息技術(shù)的應(yīng)用情況4個(gè)條目。

2.2.2 產(chǎn)出指標(biāo) 根據(jù)界值法，條目康復(fù)服務(wù)和精神疾病患者管理不符合要求，直接刪除。條目家庭護(hù)理服務(wù)、醫(yī)生對(duì)護(hù)理工作滿意度和護(hù)士對(duì)自身工作滿意度的變異系數(shù)項(xiàng)屬于刪除范圍，經(jīng)討論決定尊重專家意見，予以刪除。在增補(bǔ)方面，在公共衛(wèi)生服務(wù)維度中，有專家提出衛(wèi)生監(jiān)管協(xié)管和流動(dòng)人口管理的條目;在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，專家提出增加中醫(yī)護(hù)理和住院護(hù)理，均予以采納。

經(jīng)過對(duì)專家意見的歸納，本輪征詢后初步構(gòu)建評(píng)價(jià)體系。包括投入方面4個(gè)維度，8個(gè)條目，及依據(jù)條目初步建立的12個(gè)指標(biāo);產(chǎn)出方面3個(gè)維度，14個(gè)條目，及依據(jù)條目初步建立的18個(gè)指標(biāo)。

2.3 第二輪調(diào)查結(jié)果 同樣采用李克特評(píng)分法對(duì)專家的評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì) (見表3)。平均滿分率為66.66%，各項(xiàng)得分為(4.57±0.32)分。因?yàn)橹笜?biāo)比較多，而且側(cè)重點(diǎn)各有不同，因此滿分率和得分與第一輪相比，有所下降。同時(shí)專家也提出了部分指標(biāo)需要進(jìn)一步細(xì)化等建議。

表2 第一輪專家函詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)情況Table 2 The first round results of experts investigation

2.3.1 投入指標(biāo) 根據(jù)界值法，指標(biāo)其他福利支出、精神文化建設(shè)和物質(zhì)文化建設(shè)不符合要求，直接刪除。

2.3.2 產(chǎn)出指標(biāo) 根據(jù)界值法，指標(biāo)住院留觀人數(shù)、社區(qū)護(hù)士參與協(xié)管次數(shù)和中醫(yī)護(hù)理服務(wù)次數(shù)不符合要求，直接刪除;流動(dòng)人口服務(wù)人次數(shù)的均值不符合要求，經(jīng)過專家小組討論，尊重專家意見將其刪除。

經(jīng)過此輪函詢，正式建立以投入和產(chǎn)出為衡量社區(qū)護(hù)理績效的指標(biāo)體系。投入包括4個(gè)維度，7個(gè)條目，9個(gè)指標(biāo);產(chǎn)出包括3個(gè)維度，10個(gè)條目，14個(gè)指標(biāo)。

3 討論

3.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的實(shí)用性 目前對(duì)社區(qū)護(hù)理的研究，多停留在現(xiàn)狀的分析和對(duì)策的提出上［1－3］，沒有一套切實(shí)可行的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，因此建立科學(xué)合理的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系是社區(qū)護(hù)理管理發(fā)展的重要方向［4］。通過前期的理論研究已經(jīng)得出生產(chǎn)率的研究在社區(qū)護(hù)理績效評(píng)價(jià)領(lǐng)域具備可行性［5］，本研究旨在以生產(chǎn)效率的視角建立指標(biāo)體系，重在評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理的產(chǎn)出效率，此指標(biāo)體系不同于對(duì)社區(qū)護(hù)理質(zhì)量的一般評(píng)價(jià)。從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的角度進(jìn)行測(cè)評(píng)，屬于部門績效的評(píng)價(jià)，有著較強(qiáng)的實(shí)用性。量化指標(biāo)有利于評(píng)價(jià)的客觀性體現(xiàn)，更有利于將經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法引入社區(qū)護(hù)理領(lǐng)域。

3.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的科學(xué)性和新穎性 本研究是從生產(chǎn)率的角度去評(píng)價(jià)社區(qū)護(hù)理，提出一個(gè)全新的角度去思考社區(qū)護(hù)理績效。依據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)勞動(dòng)生產(chǎn)率所建立的體系，涵蓋投入和產(chǎn)出兩方面。投入指標(biāo)中既包括政府從宏觀層面上對(duì)社區(qū)衛(wèi)生的資金投入、場(chǎng)所建設(shè)等，也包括微觀上社區(qū)護(hù)士平均工資及績效補(bǔ)助。產(chǎn)出指標(biāo)中則體現(xiàn)了國家大力倡導(dǎo)的公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)以及滿意度等，適合我國國情。所建立的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，從全新的視角且較為全面的反映了城市社區(qū)護(hù)理績效，是對(duì)社區(qū)護(hù)理績效研究的新探索。

3.3 本研究的局限性 本研究雖依據(jù)相關(guān)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，經(jīng)過德爾菲法兩輪專家函詢，構(gòu)建了較為科學(xué)的社區(qū)護(hù)理績效評(píng)價(jià)體系，但尚缺乏實(shí)證運(yùn)用研究。下一步擬開展城市社區(qū)護(hù)理績效評(píng)價(jià)研究，從而進(jìn)一步驗(yàn)證并完善指標(biāo)體系，以適應(yīng)更大范圍的推廣應(yīng)用。

表3 第二輪專家函詢結(jié)果統(tǒng)計(jì)情況Table 3 The second round results of experts investigation

綜上所述，本研究通過德爾菲法構(gòu)建城市社區(qū)護(hù)理績效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)過兩輪的專家論證逐步完善，創(chuàng)新性地建立了以投入和產(chǎn)出為基礎(chǔ)的，共包括7個(gè)維度、17個(gè)條目、23個(gè)指標(biāo)的評(píng)價(jià)體系。此體系的建立，為社區(qū)護(hù)理尋求了一種新的評(píng)價(jià)方法，隨著評(píng)價(jià)方法的多樣化，必將促進(jìn)社區(qū)護(hù)理績效的研究，從而進(jìn)一步推動(dòng)社區(qū)護(hù)理的發(fā)展，使社區(qū)居民得到更好的基層衛(wèi)生服務(wù)。

1 管惠娟，尹娜，梁萬年.我國社區(qū)護(hù)理隊(duì)伍的現(xiàn)狀分析［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(4):1064.

2 楊雅娜，羅羽，劉秀娜，等.我國社區(qū)護(hù)理目前存在的問題與建議［J］.護(hù)理管理雜志，2008，8(12):25－27.

3 葉春明，李偉.提升社區(qū)護(hù)理人員工作績效的策略分析 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，11(12):2111－2112.

4 馬敏香.我國護(hù)理管理的現(xiàn)狀與問題的分析 ［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2012，26(1):1－5.

5 彭歆，安力彬，李文濤.數(shù)據(jù)包絡(luò)分析在社區(qū)護(hù)理績效中的應(yīng)用及前景分析 ［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2488－2489.