張艷春，秦江梅，張麗芳，吳 寧，劉利群，周 巍，王麗坤

2009年4月，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出使城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系進一步健全，基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到普及的總目標(biāo)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中的重要組成部分，因此社區(qū)衛(wèi)生綜合改革是醫(yī)改目標(biāo)的重要環(huán)節(jié)［1］。但是，我國東、中、西部地區(qū)城市社區(qū)衛(wèi)生基礎(chǔ)不同，社區(qū)衛(wèi)生綜合改革工作進展也不相同。社區(qū)醫(yī)務(wù)人員作為服務(wù)提供方的代表，是社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的重要利益相關(guān)方，其對綜合改革的認(rèn)識、滿意度和建議直接關(guān)乎社區(qū)衛(wèi)生政策的落實、居民的服務(wù)質(zhì)量和滿意度［2］。為促進社區(qū)衛(wèi)生政策更有利于我國不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的健康發(fā)展，推進綜合改革進展，本研究基于對全國8個典型城市社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的系統(tǒng)調(diào)研，從東中西部醫(yī)務(wù)人員視角反映改革前后工作變化、醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的評價及下一步工作建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 抽取東部 (杭州、無錫)、中部 (合肥、銅陵、武漢)、西部 (成都、寶雞和石河子)8個城市為樣本城市，每個城市采取單純隨機抽樣的方法抽取12個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，調(diào)查對象為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心當(dāng)天所有在崗的醫(yī)務(wù)人員。

1.2 調(diào)查方法 選擇醫(yī)學(xué)院學(xué)生或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員為調(diào)查員，通過預(yù)調(diào)查和統(tǒng)一培訓(xùn)，由調(diào)查員對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員采取問答的方式收集資料。調(diào)查內(nèi)容包括以下四部分:(1)醫(yī)務(wù)人員的性別、年齡、職稱等人口學(xué)指標(biāo)。(2)醫(yī)改實施后個人工作的變化情況，包括工作環(huán)境、培訓(xùn)機會、工作積極性、工作量、創(chuàng)收壓力、基本藥物使用、抗生素使用、預(yù)防保健服務(wù)種類、主動性服務(wù)項目等。(3)社區(qū)衛(wèi)生綜合改革后醫(yī)務(wù)人員對工作環(huán)境、培訓(xùn)、收入、人事制度 (如編制、招聘等)、基本藥物制度、績效考核、基本公共衛(wèi)生工作、醫(yī)保政策等的滿意度。滿意度評價采用5分法，分為“非常滿意”、“比較滿意”、“一般”、“不太滿意”、“很不滿意”，在此基礎(chǔ)上還增加了“說不好/不清楚”選項，以回答“非常滿意”、“比較滿意”、“一般”的作為“滿意”計算滿意度。(4)醫(yī)務(wù)人員對下一步社區(qū)衛(wèi)生綜合改革需要改善的建議。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData 3.0對調(diào)查數(shù)據(jù)進行雙錄入，采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用多個樣本率比較的χ2檢驗，三組間比較的檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，組間兩兩比較的檢驗水準(zhǔn)為α=0.0125。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象的基本情況 在8個社區(qū)衛(wèi)生綜合改革典型案例城市中，共調(diào)查2 434名社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，發(fā)放問卷2 434份，回收有效問卷2 434份，有效回收率為100.0%。東、中、西部樣本量分別為991人、798人和645人，分別占樣本總量的40.7%、32.8%和26.5%。調(diào)查對象平均年齡為36.1歲;其中女1 784人 (占73.3%)，男650人 (占26.7%);學(xué)歷構(gòu)成:大專以下 581人 (占 23.9%)，大專 1 025人 (占42.1%)，本科及以上828人 (占34.0%);工作類別:全科醫(yī)生657人 (占27.0%)，?？漆t(yī)生224人 (占9.2%)，護士718人 (占29.5%)，公共衛(wèi)生人員251人 (占10.3%)，其他技術(shù)人員482人 (占 19.8%)，管理人員102人 (占4.2%)。

2.2 東、中、西部城市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生工作的評價 東、中、西部城市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在評價自身工作環(huán)境、培訓(xùn)機會、工作積極性、工作量、創(chuàng)收壓力、基本藥物比例、抗生素使用比例、預(yù)防保健服務(wù)、主動性服務(wù)、收入、社會形象、居民信任度12個方面，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。中部城市醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作環(huán)境變好、培訓(xùn)增多、基本藥物比例增加、預(yù)防保健服務(wù)增加、主動性服務(wù)增加及收入增加等方面的比例高于東部，在預(yù)防保健服務(wù)增加、主動性服務(wù)增加及收入增加等方面的比例高于西部城市;西部城市醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作積極性變高、工作量增加、創(chuàng)收壓力變大等方面的比例高于東部和中部，在基本藥物比例增加、抗生素比例降低、收入增加、社會形象變好及信任程度提高等方面的比例高于東部，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125，見表1)。

2.3 東、中、西部醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)衛(wèi)生綜合改革各方面的滿意度 東、中、西部地區(qū)城市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對各項目的滿意度評價中，在工作環(huán)境、培訓(xùn)機會、人事制度、基本藥物制度、基本公共衛(wèi)生服務(wù)方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);在綜合改革初步成效、工資收入、績效考核、醫(yī)保政策方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。東、中、西部地區(qū)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)衛(wèi)生綜合改革初步成效的滿意度兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.0125);在工資收入方面，中部城市最高為65.2%，高于東部 (56.3%)和西部城市 (56.9%);在實施績效考核方面，中部 (73.4%)和西部 (73.0%)高于東部 (68.2%);在醫(yī)保政策方面，東部城市為80.9%，低于中部 (86.7%)和西部城市 (87.8%)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0125，見表2)。

2.4 東、中、西部醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下一步改革要改善的方面 東部城市認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)下一步改革要改善的方面排在前三位的依次是績效工資制度改革(58.6%)、加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) (46.7%)、增加基本藥物種類(41.9%);中部城市排在前三位的依次是加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)(56.4%)、增加基本藥物種類 (51.1%)、增加培訓(xùn)機會(46.2%);西部城市排在前三位的依次為績效工資制度改革(51.6%)、增加培訓(xùn)機會 (51.0%)、加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)(50.4%)。東、中、西部地區(qū)城市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對下一步改革的建議中，在增加公共衛(wèi)生項目方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);在加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、增加培訓(xùn)機會、增加基本藥物種類、人事分配制度改革、績效工資制度改革、合并一般診療費、提高報銷比例方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。東部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對實行績效工資改革的要求強于中部和西部，中部地區(qū)對增加基本藥物種類的要求強于東部和西部，中部地區(qū)對基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和增加培訓(xùn)機會的要求強于東部，西部地區(qū)對增加培訓(xùn)機會的要求強于東部，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.0125，見表3)。

表2 東、中、西部城市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的滿意度〔n(%)〕Table 2 Community health workers'satisfaction on community health reform in the east，middle and west part of China

表3 東、中、西部城市社區(qū)醫(yī)務(wù)人員對下一步改革的建議〔n(%)〕Table 3 Community health workers'recommendations on community health reform in the east，middle and west part of China

3 討論

3.1 在社區(qū)衛(wèi)生綜合改革的實施中，中西部地區(qū)工作改善的幅度大于東部地區(qū) 整體上，從社區(qū)醫(yī)務(wù)人員角度看，中西部地區(qū)工作改善幅度大于東部地區(qū)。在醫(yī)改前后社區(qū)衛(wèi)生工作變化方面，主要體現(xiàn)為工作積極性變高、抗生素使用比例降低、社會形象變好和居民信任度提高;在醫(yī)務(wù)人員滿意度方面，主要體現(xiàn)為對綜合改革初步成效的評價和對醫(yī)保政策的滿意度較高。

相關(guān)研究顯示，東部地區(qū)經(jīng)濟基礎(chǔ)較好，在新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施之前已經(jīng)率先開展了諸多探索，如杭州市2006年就啟動了以“收支兩條線”為核心的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)綜合改革。與東部地區(qū)相比，中西部地區(qū)特別是西部地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以非政府舉辦為主，綜合改革之前得到的政府支持較少［3］。但在新醫(yī)改推動下，中西部地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在人力、財政及政策方面得到的支持越來越多，在運行機制改革方面也做了諸多探索。首先，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費逐年增加，《關(guān)于促進基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實施意見》指出，2009年人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)不低于15元，2011年不低于20元［4］;各地規(guī)范化建設(shè)不斷推進，2011年合肥市將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)納入規(guī)范化建設(shè)民生工程，陜西省寶雞市2008—2010年連續(xù)三年投入4 500萬完善全市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)備配置;同時在非政府舉辦機構(gòu)運行機制改革方面做了有益探索，如銅陵市采取模擬核編的形式，保證不同舉辦主體機構(gòu)享受同等政策［5］。因此，西部地區(qū)的改革帶來的成效較東部地區(qū)高。

3.2 中西部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和增加培訓(xùn)機會的要求高于東部 在對今后要求改革方面東部和西部地區(qū)對績效工資改革要求最強烈，中部地區(qū)對加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的要求最強烈，東中部地區(qū)對增加基本藥物種類的要求也較強烈。這可能是由于東部地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展較快、基礎(chǔ)建設(shè)相對較好，西部地區(qū)在基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)方面中央財政轉(zhuǎn)移支付較多，在建設(shè)方面有較大投入，而中部地區(qū)得到的基礎(chǔ)設(shè)施投入相對較少。中西部地區(qū)還要求進一步增加培訓(xùn)機會，這與其較落后的經(jīng)濟發(fā)展水平和薄弱的基礎(chǔ)直接相關(guān)。

3.3 東部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工資收入增加的比例最小，對績效工資改革的要求最強烈 在對工作變化的評價中，東部地區(qū)僅有20.8%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為收入增加，41.9%的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為工作積極性增加，在東中西部中比例均最低;對工資收入的滿意度評價中，東部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員滿意度也最低;對下一步改革建議中，東部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對績效工資改革的要求最強烈，該指標(biāo)與收入分配相對應(yīng)。關(guān)于績效工資改革，當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)績效工資改革還不完善，具體體現(xiàn)在:一是缺乏有效的績效工資考核機制，缺乏對科室績效的計劃、考評、分析與改進和績效管理的制度，基礎(chǔ)薪酬比重過大，績效薪酬部分過小的現(xiàn)象普遍存在;二是綜合管理指標(biāo)量化困難，難以體現(xiàn)公正性［6］;三是實施基本藥物制度后，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)藥品收入減少，加之政府補償不完全到位，人員編制不足等問題，導(dǎo)致績效工資改革難以落到實處［7］。

3.4 東中部地區(qū)增加基本藥物種類的要求高于西部 東中部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員對增加基本藥物種類的要求也比較強烈，基本藥物種類過少是基本藥物制度實施的主要問題之一。研究表明，社區(qū)基本藥物目錄中的藥物規(guī)模品種以700種左右為宜［8］，2009年國家基本藥物目錄中的藥品僅307種，盡管全國大部分省市區(qū)已經(jīng)對目錄進行了增補［9］，但基本藥物種類仍不能滿足醫(yī)生用藥和居民需求。

4 建議

4.1 繼續(xù)加強對中西部地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施和人才培養(yǎng)支持，促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)全面、均衡、可持續(xù)發(fā)展。與東部地區(qū)相比，中西部地區(qū)經(jīng)濟仍然比較落后，同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)基礎(chǔ)仍較薄弱。雖然目前我國已經(jīng)形成對中西部地區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)投入機制，但是在基礎(chǔ)設(shè)施和人才培養(yǎng)方面還以階段性項目為主，建議制定中西部地區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施和人才培養(yǎng)中長期規(guī)劃，促進全國范圍內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的全面、均衡與可持續(xù)發(fā)展。

4.2 進一步推進運行機制改革，重點加強績效工資制度改革。在進行績效工資改革時，首先要保證醫(yī)務(wù)人員整體工資水平不低于改革之前。同時，合理的績效工資應(yīng)建立在有效的績效考核制度基礎(chǔ)上，以服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿意度以及醫(yī)藥費用等指標(biāo)進行考核，不僅逐步提高員工的工資收入，還要制定科學(xué)合理的內(nèi)部考核機制，保證考核的公平和公正［10］。

4.3 完善基本藥物制度，滿足醫(yī)務(wù)人員用藥需求。醫(yī)務(wù)人員的用藥需求是居民需求的真實反映。因此，建議進一步完善基本藥物制度，基本藥物種類以滿足醫(yī)務(wù)人員用藥需求為前提，規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)必須使用社區(qū)基本藥物目錄中的藥品，但應(yīng)根據(jù)需要確定一定比例的目錄外藥品［8，11］。

1 中華人民共和國人民政府網(wǎng).中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見 ［EB/OL］.http://www.gov.cn/jrzg/2009－04/06/content_1278721.htm.

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