劉薇薇，王媛媛，陳君逸，高 妍

隨著城市化、老齡化的進展和生活方式的轉變，糖尿病已成為威脅我國居民健康的主要疾病之一，這涉及越來越高的費用支出、越來越多的衛(wèi)生資源利用以及對人們諸多生活質量的影響。由于糖尿病具有病程長、與患者個人觀念及生活行為習慣密切相關等特點，因此，患者的自我管理被認為是最有效控制糖尿病的手段之一。社區(qū) (以社區(qū)衛(wèi)生服務中心或站為圓心所覆蓋的地理性及功能性范圍)作為醫(yī)務人員與患者、患者與患者、患者與社會之間互動最密切、最長久的場所，也就相應地為連續(xù)性的、包含了社會性和專業(yè)性雙重支持的慢性病患者自我管理模式提供了一個“天然”的具備三間 (時間、空間、人間)條件的場所［1］。本研究組于2012年7—8月在北京市針對社區(qū)糖尿病患者的自我管理情況進行了現況調查，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2012年7—8月，在北京市的城市中心、城市郊區(qū)和城鄉(xiāng)結合部各選取1個社區(qū) (街道)作為研究地點，對當地社區(qū)的糖尿病患者進行調查，共問卷調查240人，從其中選取18人進行訪談 (男性13人，女性5人)。

1.2 調查方法 (1)在知情同意的基礎上，由經過統(tǒng)一培訓的調查員對240名社區(qū)糖尿病患者進行問卷調查，內容包括一般社會人口學情況、疾病情況、自我管理的影響因素、糖尿病患者自我管理行為量表 (SDSCA)［2］和糖尿病問題量表(PAID)［3］。(2)在知情同意的基礎上，由經過統(tǒng)一培訓的調查員從問卷調查對象中選取18名社區(qū)糖尿病患者進行個人深入訪談，內容包括患病的基本情況、疾病負擔、糖尿病控制效果的自我評估、遇到的困難及需求等，并對訪談內容進行錄音和文字記錄。

1.3 統(tǒng)計學方法 (1)問卷數據:采用Epidata軟件進行數據錄入和核對，利用SPSS 13.0軟件對定量數據進行數據管理、統(tǒng)計描述和分析;(2)訪談數據:對錄音進行文本轉錄，利用Nvivo軟件對定性數據進行數據管理、開放編碼和軸心編碼等質性分析［4］。

2 結果

2.1 一般情況 在240名接受問卷調查的糖尿病患者中，男性108人 (占45.0%)，女性132人 (占55.0%);年齡40歲以下50人 (占20.8%)，40～59歲89人 (占37.1%)，60歲及以上101人 (占42.1%);未婚21人 (占8.8%)，已婚200人 (占83.3%)，離異或喪偶19人 (占7.9%);在受教育程度上，初中及以下60人 (占25.0%)，高中/中專/大專120人 (占50.0%)，本科及以上60人 (占25.0%);家庭人均月收入3 000元及以下者61人 (占25.4%)，3 001～5 000元者 96人 (占 40.0%)，5 001～9 999元者 37人 (占15.4%)，10 000元及以上者44人 (占18.4%)，另有2人(占0.8%)。

2.2 患者的疾病情況 在240名接受問卷調查的糖尿病患者中，被醫(yī)師明確診斷為Ⅰ型糖尿病者43人 (占17.9%)，Ⅱ型糖尿病者177人 (占73.8%)，回答不清楚的20人 (占8.3%)?；疾∧晗?～36年，平均8.8年。最近一次測量糖化血紅蛋白水平＜7.0%的123人 (占51.3%)，7.0%～9.0%的66人 (占27.5%)，＞9.0%的20人 (占8.3%)，回答不清楚的31人 (占12.9%);最近一次測量空腹血糖水平≤7.8 mmol/L的144人 (占60.0%)， ＞7.8 mmol/L的86人 (占35.8%)，回答不清楚的10人 (占4.2%)。在被問及目前采取的藥物治療方法時，回答單純口服降糖藥的104人 (占43.3%)，單純注射胰島素的84人 (占35.0%)，以上二者皆有的39人 (占16.3%)，以上二者皆無的13人 (占5.4%)。另外，有56人 (占23.3%)表示曾經因患有糖尿病而接受過專業(yè)的心理治療。

在糖尿病并發(fā)癥方面，119人 (占49.6%)沒有出現過任何并發(fā)癥，121人 (占50.4%)出現過糖尿病并發(fā)癥。按照每種并發(fā)癥的發(fā)生率從高到低排序依次為:心腦血管病58例 (24.2%)、視網膜病變/白內障等眼病47例 (19.6%)、糖尿病酮癥酸中毒39例 (16.3%)、低血糖昏迷36例(15.4%)、高滲性昏迷 27例 (11.3%)、神經病變 21例(8.8%)、下肢壞疽病變7例 (3.3%)、性功能障礙6例(2.5%)。

2.3 糖尿病患者的自我管理行為和心理狀況 采用SDSCA調查糖尿病患者在過去7 d內飲食、運動、血糖監(jiān)測、規(guī)律服藥和足部護理等方面的自我管理行為 (見表1)。199人 (占82.9%)在過去7 d內沒有吸煙，另外41人 (占17.1%)的抽煙量平均6.9支/d。同時，還采用PAID評估了患有糖尿病對被調查者心理狀況的影響情況，其中114人 (占47.5%)認為沒有影響、72人 (占30.0%)有很小的影響、45人 (占18.8%)有中度的影響、9人 (占3.7%)有嚴重的影響。

表1 糖尿病患者SDSCA的調查情況〔n(%)〕Table1 SDSCA results among patients with diabetes in the survey

2.4 糖尿病自我管理水平的影響因素 社區(qū)糖尿病患者根據自身情況對影響糖尿病控制效果的各種因素進行排序，排名前6位的依次是:缺乏專業(yè)人員幫助制定方案和監(jiān)督 (177人，73.8%)、嫌麻煩不能遵守各種注意事項 (131人，54.6%)、經濟因素 (115人，47.9%)、對糖尿病自我保健知識了解較少 (117人，48.8%)、對糖尿病控制缺乏信心 (87人，36.3%)、時間因素 (84人，35.0%)。

3 討論

本調查結果顯示，社區(qū)糖尿病患者的疾病控制情況較差，心腦血管疾病、眼病、酮癥酸中毒等并發(fā)癥的控制情況也較差。在社區(qū)糖尿病患者的自我管理行為方面，79.2%的被調查者都能做到規(guī)律服藥，控煙情況也較好，但在飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理等方面卻表現較差。另外，22.5%的患者心理狀況因患糖尿病而受到中重度影響，23.3%接受過專業(yè)的心理治療。影響社區(qū)糖尿病患者自我管理效果的主要因素包括:缺乏專業(yè)人員幫助、自己嫌麻煩、經濟因素、知識貧乏、缺乏信心和時間因素等。

另外，在訪談中也了解到，患者缺乏對糖尿病控制的正確認識和信念，比如不重視疾病對自身健康的危害、對并發(fā)癥缺乏認識或過度恐懼、對各種自我管理行為麻痹懈怠、沒有足夠的心理動力來支撐求醫(yī)和遵醫(yī)的愿望等;另外，患者對醫(yī)務人員的信任度在一定程度上也會影響糖尿病的控制效果，如醫(yī)患溝通不暢、對醫(yī)院或醫(yī)生有成見、對醫(yī)囑有抵觸心理、認為醫(yī)生毫不關心等;此外，在醫(yī)務人員方面，也存在未向患者充分告知糖尿病控制的相關知識、未能向患者提供適宜建議或指導、建議或指導缺乏個性化及可行性、缺乏對患者定期的隨訪和管理等行為。

因此，在開展社區(qū)糖尿病管理工作時，除了要求患者規(guī)律服藥外，社區(qū)醫(yī)務人員還應重視對患者在飲食、運動、血糖監(jiān)測、足部護理等方面的個性化指導和定期隨訪監(jiān)督，另外，還應重視對糖尿病患者心理狀況的觀察和疏導。此外，目前針對社區(qū)醫(yī)務人員的糖尿病治療和管理培訓內容大多是針對Ⅱ型糖尿病的，然而從本調查結果來看，社區(qū)也有占一定比例的Ⅰ型糖尿病患者 (占17.9%)，因此，還應加強針對社區(qū)醫(yī)務人員Ⅰ型糖尿病治療和管理等知識和技能的培訓。

同時，從本調查結果也能看出，社區(qū)糖尿病管理不僅僅是一項單純的醫(yī)療行為甚或健康管理行為，除了恰當的醫(yī)療或健康管理措施之外，還涉及良好的醫(yī)患溝通、患者對社區(qū)醫(yī)務人員的信任感、患者對自我管理疾病的信心、患者感知到的社區(qū)醫(yī)務人員的人文關懷等，這些都要求患者和社區(qū)醫(yī)務人員雙方均具備更廣泛、深入的理解自己和同理他人的人文能力［5］，因此社區(qū)醫(yī)務人員應該注重培養(yǎng)自己并幫助患者建立這種人文能力，而這一點也恰恰是全科醫(yī)學或者社區(qū)衛(wèi)生服務“高、精、尖”的體現之一［6］。

1 劉薇薇，王媛媛.2型糖尿病患者自我管理干預隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(6):1949－1952.

2 Deborah JT，Sarah HH，Russell EG.The summary of diabetes selfcare activities measure［J］.Diabetes Care，2000，23(7):943 －950.

3 Welch GW，Jacobson AM，Polonsky WH.The problem areas in diabetes scale.An evaluation of its clinical utility［J］.Diabetes Care，1997，20(5):760－766.

4 陳向明.質的研究方法與社會科學研究［M］.北京:教育科學出版社，2004:269－338.

5 曹永福，張曉芬，楊同衛(wèi).論醫(yī)師的人文執(zhí)業(yè)能力及其培養(yǎng)［J］.醫(yī)學與哲學 (人文社會醫(yī)學版)，2009，30(6):9－12.

6 劉薇薇，王媛媛.在校醫(yī)學教育階段的全科醫(yī)學教育模式的需求評估研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(3):16－19.