曹 男，林連捷，鄭長(zhǎng)青，林 艷，王東旭

近年來(lái)，隨著人們生活水平的提高，各種不良生活方式的影響，脂肪肝患者愈來(lái)愈多，并且年齡逐步趨向于年輕化。隨著B(niǎo)超檢查的廣泛普及，脂肪肝發(fā)現(xiàn)率明顯提高，重癥脂肪肝B超檢出率在95%以上［1］。和高血壓、糖尿病一樣，脂肪肝也成為當(dāng)代人常見(jiàn)的慢性病之一，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，它可以進(jìn)展為肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌，發(fā)展為肝硬化和肝癌的比例分別為5%～10%和1%～2%［2－3］，嚴(yán)重威脅著人們的身體健康，大量研究都證實(shí)了年齡、性別、肥胖及代謝異常與脂肪肝發(fā)病的關(guān)系［4－5］。有研究表明，東北地區(qū)成人脂肪肝患病率已達(dá)38.1%［6］，高于多數(shù)統(tǒng)計(jì)資料。如此大量的患病人群使脂肪肝備受關(guān)注，同時(shí)也使隨之而來(lái)的心腦血管疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)增加［7］。本資料在此研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步引入了職業(yè)、收入及生活習(xí)慣對(duì)脂肪肝發(fā)病的影響，主要探討脂肪肝發(fā)病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，從而更好地預(yù)防脂肪肝的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3—8月具有完整資料的中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院體檢中心的健康體檢者1 067例 (排除惡性腫瘤、病毒性肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性、慢性胰腺炎、肝硬化失代償期患者，孕婦及哺乳期婦女)，均來(lái)自沈陽(yáng)市內(nèi)五區(qū)及周邊地區(qū)。其中男575例 (53.89%)，女492例 (46.11%)，男女比例為1.17∶1，年齡21～70歲，平均 (47.8±15.3)歲，職業(yè)涉及工人、農(nóng)民、教師、記者、普通職員、管理人員及公務(wù)員等十多個(gè)行業(yè)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究?jī)?nèi)容 所有研究對(duì)象均需完成下列內(nèi)容:(1)一般情況問(wèn)卷:包括年齡、性別、工作性質(zhì)、既往史與用藥史、煙酒史、飲食及生活習(xí)慣等;(2)體格檢查:包括身高、體質(zhì)量、體質(zhì)指數(shù) (BMI)、收縮壓 (SBP)、舒張壓 (DBP);(3)生化指標(biāo)檢測(cè):采集晨起空腹血清標(biāo)本測(cè)定肝功能、肝炎病毒、空腹血糖、血脂、腎功能，全血標(biāo)本測(cè)定血白細(xì)胞數(shù)(WBC)、紅細(xì)胞數(shù) (RBC)、血小板數(shù) (PLT)和血紅蛋白(Hb);(4)肝膽脾超聲檢查:體檢者禁食8 h以上接受檢查，所有超聲檢查均由超聲科醫(yī)生完成，做出報(bào)告。

1.2.2 分組 根據(jù)超聲診斷將納入的1 067例體檢者分為脂肪肝組 (430例)和非脂肪肝組 (637例)。

1.2.3 質(zhì)量控制 (1)采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表，由專(zhuān)業(yè)醫(yī)生對(duì)體檢人員進(jìn)行規(guī)范講解，通過(guò)其知情同意進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查;(2)由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行體格檢查，詳細(xì)記錄。采用統(tǒng)一身高體質(zhì)量測(cè)量?jī)x進(jìn)行測(cè)量，測(cè)量時(shí)空腹、赤腳、雙足并攏、挺胸直立，體質(zhì)量精確到0.1 kg，身高精確到0.1 cm，BMI=體質(zhì)量 (kg)/身高2(m2);采用全自動(dòng)電子血壓計(jì)測(cè)量靜息10 min以上的血壓。

1.2.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)脂肪肝的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)脂肪肝和酒精性肝病學(xué)組2010年修訂的非酒精性脂肪性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。(2)BMI分級(jí)采用中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組數(shù)據(jù)匯總分析協(xié)作組的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］:BMI＜18.5 kg/m2為體質(zhì)量過(guò)低，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2為正常，24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2為超重，BMI≥28.0 kg/m2為肥胖。(3)血糖分級(jí)參照1999年WHO專(zhuān)家委員會(huì)報(bào)告及2003年國(guó)際糖尿病專(zhuān)家委員會(huì)建議:空腹血糖3.9～5.5 mmol/L為正常，5.6～6.9 mmol/L為空腹血糖調(diào)節(jié)受損，≥7.0 mmol/L并具有典型癥狀為糖尿病。(4)高血壓參照1999年WHO標(biāo)準(zhǔn):SBP≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或 DBP≥90 mm Hg。(5)血脂異常參照2007年中華心血管學(xué)會(huì)制定的血脂異常防治指南［10］:總膽固醇 ＞5.18 mmol/L，三酰甘油 ＞1.70 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇＞3.37 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇＜1.04 mmol/L，符合以上一項(xiàng)或多項(xiàng)指標(biāo)異常均為血脂異常。(6)高尿酸血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為［11］:血尿酸水平男性＞420 μmol/L，女性 ＞360 μmol/L。(7)慢性飲酒:每天飲酒量50 g以上，且連續(xù)5年以上。(8)吸煙:每天至少吸1支且連續(xù)6個(gè)月以上。(9)高脂、高熱量飲食:每周至少有3 d吃肥肉或甜食。(10)經(jīng)常鍛煉:每周鍛煉3次以上，且每次超過(guò)30 min。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件，計(jì)量資料以 ((±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);危險(xiǎn)因素分析采用多元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 在1 067例健康體檢者中，超聲診斷檢測(cè)出脂肪肝患者430例 (40.30%)，男性274例 (47.65%)，女性156例 (31.71%)，二者檢出率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=28.018，P＜0.01);月收入≥3 000元者檢出脂肪肝263例(47.05%，263/559)，＜3 000元 167例 (32.87%，167/508)，二者檢出率間差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=22.225，P＜0.01)。不同職業(yè)人群脂肪肝檢出率間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=55.260，P＜0.05，見(jiàn)表1)。在脂肪肝人群中，超重、肥胖、空腹血糖調(diào)節(jié)受損、糖尿病、高血壓、血脂異常 (主要表現(xiàn)為高三酰甘油血癥)、高尿酸血癥的發(fā)生率均高于非脂肪肝組人群，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01，見(jiàn)表2)。同時(shí)有高尿酸血癥和高三酰甘油血癥者占27.91%(120例)。兩組在喜肥食、吸煙、慢性飲酒、經(jīng)常鍛煉方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表3)。

2.2 脂肪肝的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1 單因素分析 脂肪肝組代謝綜合征指標(biāo) (BMI、SBP、DBP、尿酸、三酰甘油、空腹血糖)、肝臟酶學(xué)指標(biāo) (γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、堿性磷酸酶)，白細(xì)胞數(shù)、紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白以及高密度脂蛋白膽固醇、載脂蛋白A1水平與非脂肪肝組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.001)，而總膽紅素、總膽汁酸、血小板數(shù)在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表4)。

表1 不同職業(yè)人群脂肪肝的檢出情況Table1 The detection of fat liver in different occupations

表2 脂肪肝組與非脂肪肝組超重、肥胖等指標(biāo)比較〔n(%)〕Table2 Comparison of the prevalence of overweight，obesity and other indicators between fatty and non－fatty liver groups

表3 脂肪肝組與非脂肪肝組飲食及生活習(xí)慣的比較〔n(%)〕Table3 Comparison of eating and living habits between fatty and non－fatty liver groups

2.2.2 多因素Logistic回歸分析 應(yīng)用二項(xiàng)分類(lèi)變量Logistic回歸模型對(duì)年齡、性別、BMI、SBP、DBP、血脂、空腹血糖、尿酸及肝臟酶學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行逐步回歸分析，結(jié)果年齡、性別(男性)、BMI、SBP、DBP、尿酸、載脂蛋白 B、載脂蛋白A1、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、空腹血糖12項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)入了回歸方程 (P＜0.05，見(jiàn)表5)。

3 討論

如今，已有越來(lái)越多的人被診斷為脂肪肝，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的脂肪肝患病率近年來(lái)呈現(xiàn)不斷增高的趨勢(shì)［12］。本研究共納入體檢者共1 067例，根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)有430例診斷為脂肪肝，檢出率為40.30%，脂肪肝較非脂肪肝受檢者肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常以及高尿酸血癥的患病率高。高收入者和工人、公務(wù)員、企業(yè)管理人員以及普通職員脂肪肝檢出率比較高，可能與從事這些行業(yè)的人平素不健康的生活習(xí)慣有關(guān)。生活習(xí)慣是人們行為方式的重要組成部分。本研究對(duì)飲食習(xí)慣的結(jié)果顯示脂肪肝較非脂肪肝患者吸煙、飲酒和喜肥食容易發(fā)生，吸煙、飲酒可以加重肝內(nèi)脂肪沉積，進(jìn)食肥食過(guò)多正是攝入了較高的脂肪含量，因此要想減少脂肪肝的發(fā)生，首先要改變不健康的生活行為習(xí)慣。

脂肪肝患者的肝功能異常主要表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和轉(zhuǎn)肽酶的升高，有學(xué)者研究認(rèn)為，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的輕度升高提示了脂肪肝與高代謝綜合征的存在，而進(jìn)行性的γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶升高則可能預(yù)示著脂肪肝的加重和發(fā)生纖維化［13－14］。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶是反映肝細(xì)胞損害的常用的酶學(xué)檢查指標(biāo)，血清轉(zhuǎn)氨酶活性可以反映肝細(xì)胞損害程度。乙醇代謝過(guò)程中產(chǎn)生的乙醛及中間產(chǎn)物如自由基等，使線(xiàn)粒體受損，引起此酶升高。長(zhǎng)期飲酒可使吡哆醇缺乏，引起肝細(xì)胞內(nèi)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶減少，但天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶受影響的程度明顯高于丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶/丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶可能是鑒別酒精性脂肪性肝病 (AFLD)與非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。肝內(nèi)另一個(gè)重要的酶是γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，在體內(nèi)主要參與谷胱甘肽的合成與分解代謝、氨基酸的轉(zhuǎn)運(yùn)和解毒。當(dāng)機(jī)體暴露于氧化的危險(xiǎn)因素中可誘導(dǎo)抗氧化反應(yīng)，產(chǎn)生大量的谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，以增加谷胱甘肽的產(chǎn)量。

表5 脂肪肝患病影響因素的多因素Logistic回歸分析Table5 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors in prevalence of fatty liver

表4 脂肪肝組與非脂肪肝組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ((±s)Table4 Comparison of the indicators between fatty and non－fatty liver groups

表4 脂肪肝組與非脂肪肝組各項(xiàng)指標(biāo)的比較 ((±s)Table4 Comparison of the indicators between fatty and non－fatty liver groups

注:BMI=體質(zhì)指數(shù)，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，apoB=載脂蛋白B，apoA1=載脂蛋白A1，TP=總蛋白，ALB=清蛋白，PALB=前清蛋白，LDL－C=低密度脂蛋白膽固醇，HDL－C=高密度脂蛋白膽固醇，GLU=空腹血糖，TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，TBIL=總膽紅素，TBA=總膽汁酸，IBIL=間接膽紅素，DBIL=直接膽紅素，GGT=γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，CHE=膽堿酯酶，AST=天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALT=丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，ALP=堿性磷酸酶，UA=尿酸，A/G=清蛋白/球蛋白，WBC=白細(xì)胞，RBC=紅細(xì)胞，PLT=血小板，Hb=血紅蛋白

組別 例數(shù) 年齡(歲) BMI(kg/m2) SBP(mm Hg) DBP(mm Hg) apoB(g/L) apoA1(g/L) TP(g/L)脂肪肝組 430 48.6±13.0 27.6±3.1 135±17 84±12 1.01±0.24 1.11±0.18 75.94±5.49非脂肪肝組 637 45.7±10.9 23.5±3.1 123±18 75±12 0.89±0.23 1.20±0.19 73.95±4.90 t 值3.873 20.614 10.057 4.714 7.575 －7.556 5.823 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 ALB(g/L) PALB(g/L) LDL－C(mmol/L)HDL－C(mmol/L)GLU(mmol/L) TG(mmol/L) TC(mmol/L)脂肪肝組 46.07±2.43 0.35±0.29 3.00±0.77 1.13±0.25 6.2±2.9 2.75±2.01 4.81±0.83非脂肪肝組 45.03±2.95 0.29±0.57 2.79±0.71 1.39±0.34 5.6±1.0 1.47±1.21 4.51±0.81 t 值5.664 4.445 4.326 －13.152 4.408 12.565 5.752 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組別 TBIL(μmol/L) TBA(μmol/L) IBIL(μmol/L) DBIL(μmol/L) GGT(U/L) CHE(U/L) AST(U/L)脂肪肝組 14.12±6.78 3.30±3.22 9.72±5.03 4.21±2.02 51.03±42.90 10 364.77±1 832.31 27.13±11.14非脂肪肝組 13.96±5.85 2.88±3.23 9.47±3.93 4.48±2.09 28.97±30.97 8 739.33±1 809.54 20.78±7.31 t 值0.379 1.936 0.842 －1.955 9.190 13.484 10.615 P值 0.705 0.053 0.400 0.051 0.000 0.000 0.000組別 ALT(U/L) ALP(U/L) UA(μmol/L) A/G WBC(×109/L)RBC(×1012/L)PLT(×109/L) Hb(g/L)脂肪肝組 41.32±28.89 80.89±21.16 408.92±99.52 1.58±0.24 6.96±1.55 4.91±0.38 225.49±48.80 149.60±12.54非脂肪肝組 21.56±14.92 72.21±21.23 329.69±95.56 1.63±0.43 6.31±1.48 4.70±0.46 224.07±46.50 141.62±16.26 t 值13.810 6.173 12.321 －2.021 6.535 7.578 0.455 8.142 P值 0.000 0.000 0.000 0.044 0.000 0.000 0.6500.000

本研究發(fā)現(xiàn)血脂異常在脂肪肝患者中表現(xiàn)明顯，其中以高三酰甘油血癥最為突出。三酰甘油是脂肪肝形成的主要因素［15］，它的持續(xù)升高對(duì)脂肪肝的診斷有一定的指導(dǎo)意義，曾有學(xué)者研究不同糖代謝人群肝酶與肝臟脂肪含量的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)根據(jù)肝臟脂肪含量四分位數(shù)分組，隨著脂肪含量的增加，腰圍、BMI、SBP、三酰甘油、總膽固醇及空腹血糖呈現(xiàn)明顯增高趨勢(shì)，多元回歸證實(shí)了肝臟脂肪含量是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶的獨(dú)立影響因子［16］。

影響脂肪肝另一重要因素即是高血糖，它可以刺激胰島素分泌增加，使肝臟合成三酰甘油和極低密度脂蛋白的量增加，導(dǎo)致血中三酰甘油升高，逐漸聚積在肝內(nèi)，形成脂肪肝。另外長(zhǎng)期慢性血糖增高可導(dǎo)致某些特異的組織損傷，使全身微小血管、大血管及胰腺β細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，引起胰島素抵抗，從而誘發(fā)和加快某些慢性疾病的發(fā)生和進(jìn)展。Marchesini等［17］研究發(fā)現(xiàn)胰島素抵抗是脂肪肝形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，胰島素抵抗發(fā)生時(shí)，脂肪動(dòng)員就會(huì)增加，血中游離脂肪酸會(huì)跟著顯著增加，導(dǎo)致三酰甘油在肝臟中沉積，因此我們可以認(rèn)為脂肪肝是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)，它很可能是糖尿病前的一個(gè)階段。正如本研究結(jié)果所示，脂肪肝組空腹血糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病的發(fā)生率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非脂肪肝組。

Logistic回歸結(jié)果顯示脂肪肝的危險(xiǎn)因素包括性別 (男性)、BMI、SBP、DBP、載脂蛋白B、尿酸、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇、空腹血糖等，而高密度脂蛋白膽固醇和載脂蛋白A1是脂肪肝的保護(hù)因素。載脂蛋白B和載脂蛋白A1是分別與低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇相對(duì)應(yīng)的，載脂蛋白B是低密度脂蛋白膽固醇的主要載脂蛋白，載脂蛋白B下降時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇也會(huì)降低。載脂蛋白A1在高密度脂蛋白膽固醇的合成過(guò)程中起到卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶的激活作用，兩者變化的方向也是一致的。本研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝組載脂蛋白B和低密度脂蛋白膽固醇高于非脂肪肝組，而載脂蛋白A1和高密度脂蛋白膽固醇低于后者。血清載脂蛋白B含量增高，是先于三酰甘油、總膽固醇變化的脂肪代謝紊亂的早期主要標(biāo)志，值得引起人們的注意。

總之，單純脂肪變性是呈非進(jìn)展性的經(jīng)過(guò)，因此人們應(yīng)該加強(qiáng)健康保健意識(shí)，改善日常的飲食及生活習(xí)慣，積極預(yù)防脂肪肝的發(fā)生及延緩其進(jìn)展。

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