吳紅雁，劉金權，于曉玲，王曉月

2009年8月18日，我國正式實施國家基本藥物制度。建立國家基本藥物制度對于基本藥物的供應保障和合理使用、改革醫(yī)療機構“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機制、減輕群眾基本用藥負擔等方面具有重要意義。國務院計劃用三年時間初步建立基本藥物制度。但目前我國基本藥物在基層醫(yī)療機構的使用情況并不理想。本文以鹽城地區(qū)基層醫(yī)療機構為研究對象，調查并分析基層醫(yī)療機構基本藥物制度的實施情況，并提出相關建議，旨在為政府有關部門建立健全基本藥物制度提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象 鹽城市12家基層醫(yī)療機構，包括8家社區(qū)衛(wèi)生服務中心和4家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2 調查內容 門診藥房的用藥情況，包括基本藥物使用率、單處方基本藥物平均數、基本藥物費用占處方總費用比例等。

1.3 調查方法 采用簡單隨機抽樣的方法抽取12家基層醫(yī)療機構，再從12家基層醫(yī)療機構2011年5月1日—2012年5月1日的門診處方中各隨機抽取100張?zhí)幏健?/p>

1.4 統(tǒng)計學方法 所有數據采用Excel 2003進行統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 鹽城市基本藥物制度實施概況 鹽城市政府計劃至2009年底，30%的政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實行省級集中、網上公開招標采購、統(tǒng)一配送、全部配備使用基本藥物并實現零差率銷售;至2010年底，覆蓋率提高到60%;到2011年，初步建立國家基本藥物制度，到2020年全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度，并且在每年的工作安排中都具體安排了相關事宜［1］。截至2011年7月14日，全市19個社區(qū)衛(wèi)生服務中心、132個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2 249個村衛(wèi)生室已實現基本藥物制度全覆蓋。三年來，全市累計銷售基本藥物5.98億元，減輕群眾藥品費用負擔3.99億元。

2.2 基本藥物使用情況 12家基層醫(yī)療機構單張?zhí)幏接盟帞禐?.41～7.32種，平均為3.97種，單張?zhí)幏狡骄盟帞党^4種的醫(yī)療機構有4家，占總數的1/3;單張?zhí)幏交舅幬飻禐?.26～5.19種，平均為2.66種;基本藥物使用率為45.10%～83.23%，平均為66.91%，以上指標均未達到《江蘇省2009年實施國家基本藥物制度工作方案》［2］中的要求。見表1。

2.3 基本藥物消費金額情況 12家基層醫(yī)療機構基本藥物費用占處方總費用比例平均為59.86%，最高的達到86.14%，最低的只有28.70%，基本藥物費用占處方總費用比例超過平均值的有7家，占了總數的近2/3。見表2。

表1 鹽城市12家基層醫(yī)療機構基本藥物使用情況Table1 The situation of essential medicine use of 12 basic medical institution in Yancheng

表2 鹽城市12家基層醫(yī)療機構處方及基本藥物費用情況Table2 Prescription and essential medicine cost of 12 basic medical institution in Yancheng

3 討論

3.1 執(zhí)行措施缺乏力度 基本藥物制度實施伊始，政府就明確要求基層醫(yī)療機構必須把基本藥物作為首選藥物并達到一定的使用比例，但對具體使用比例和使用量無明確規(guī)定，也無明確依據［3］，這給政策執(zhí)行者留下了一定的操作空間。又由于目前“以藥養(yǎng)醫(yī)”局面尚未徹底扭轉，加上政府補償機制未能到位，基本藥物“零差率”政策確實使他們的收入大幅減少，近2/3基層醫(yī)療機構基本藥物費用占處方總費用比例超過60%，如果在政府的財政補償不能及時到位并且長期穩(wěn)定的情況下，勢必會對基層醫(yī)療機構的正常運營產生不利影響［4］。因此，基層醫(yī)療機構缺乏使用基本藥物的根本動力也就在所難免，從而使基本藥物總體使用情況并不樂觀，12家基層醫(yī)療機構基本藥物平均使用率為只有66.91%，未達到政府規(guī)定的比例;而且不同醫(yī)療機構在具體執(zhí)行基本藥物制度過程中存在較大差異，單張?zhí)幏交舅幬锲骄鶖底畲笾凳亲钚≈档?.12倍，基本藥物平均使用率最高值也達到最低值的1.85倍。此外，調查中還發(fā)現，甚至有極個別醫(yī)療機構采取“雙處方”來應付上級檢查?？梢姡嚓P保障制度和配套措施不到位與基本藥物制度在基層醫(yī)療機構落實不到位、實施效果打了折扣不無關系。

3.2 醫(yī)師處方是癥結所在 保證基本藥物優(yōu)先和合理使用是整個制度實施的難點，而醫(yī)師是否合理用藥又是這一問題的關鍵。基層醫(yī)療機構聯合用藥現象較為普遍，單張?zhí)幏娇偲骄盟帞禐?.97種，單張?zhí)幏狡骄盟帞党^4種的醫(yī)療機構有4家，占了總數的1/3。經常聯合用藥就有可能存在不合理用藥的情況，導致這一問題的原因較為復雜，單從處方醫(yī)師的角度來講，與他們對基本藥物的認知情況、處方習慣以及診療水平有一定關系。調查中發(fā)現有相當數量的醫(yī)師對基本藥物以及國家基本藥物政策知之甚少，他們不了解基本藥物，也不清楚基本藥物制度的意義，所以傾向于處方經常使用的藥品，難以改變長期形成的處方習慣［5］。其次，由于基層醫(yī)療機構醫(yī)師的臨床診療水平和藥學專業(yè)知識受到一定限制，往往也會導致藥物選用不當、配伍禁忌、重復用藥等不合理用藥問題。此外，由于政府主管部門對醫(yī)師處方行為缺乏有效的監(jiān)管，導致個別醫(yī)師違反職業(yè)道德，出于自身經濟利益考慮開具一些新藥、貴藥等大處方，而非首選基本藥物。

3.3 患者認識存在誤區(qū) 雖然我國提出基本藥物制度已近30年，但真正實施才3年多時間，真正了解并認知基本藥物的公眾并不多［6］。因此，有不少患者對基本藥物認識存在誤區(qū):認為基本藥物是廉價藥，廉價藥療效差，價格高的藥或新藥療效肯定好。于是，他們在就診過程中一般不會主動選擇基本藥物，甚至會主動要求醫(yī)師開具高價藥或者新藥，基本藥物費用占處方總費用比例最低的只有28.70%也從側面反映了這一問題。這一現象與國家基本藥物制度的實施初衷也是背道而馳的，實施“新醫(yī)改”就是讓更多的人“看得起醫(yī)，看得上醫(yī)”［7］，而實施基本藥物制度正是降低患者醫(yī)藥費用的主要措施之一，所以基本藥物都是按“零差率”銷售，目的就是讓患者享受到實惠。

4 建議

4.1 加大政策執(zhí)行力度 加大政府推行基本藥物使用的力度，規(guī)定基層醫(yī)療機構基本藥物的具體使用比例，使其具有可操作性;基層醫(yī)療機構也可根據自身實際情況，制定和完善本單位基本藥物使用管理的規(guī)章制度，重視對《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等的應用，使臨床用藥具有規(guī)范性。在政策執(zhí)行過程中，政府一方面要加大財政投入，逐步形成及時穩(wěn)定長效的補償機制，以扭轉“以藥養(yǎng)醫(yī)”的局面，保障醫(yī)療機構和醫(yī)務人員合法、合理的利益，調動其積極性;另一方面要加強監(jiān)管，對基層醫(yī)療機構基本藥物使用情況進行監(jiān)測，如定期抽查處方上基本藥物實際使用率，對作假行為予以嚴厲處分，還可以組織有關部門或專家定期對基本藥物制度的執(zhí)行效果進行檢查評估［8］。此外，應加快出臺相應的配套政策和保障措施，比如在醫(yī)保政策方面，可以簡化報銷程序，提高報銷比例等，讓群眾更加便利地享受實惠。

4.2 解開醫(yī)師處方癥結 強化對基層醫(yī)療機構醫(yī)師基本藥物政策和合理用藥知識的培訓，明確國家基本藥物制度的意義，熟知國家基本藥物品種 (包括地方增補目錄)，學習《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》等文件，將學習培訓情況納入考核體系，以提高其診療水平，改變不良用藥習慣，樹立優(yōu)先使用基本藥物、充分發(fā)揮基本藥物制度優(yōu)越性的理念。當然，最關鍵的環(huán)節(jié)是必須規(guī)范醫(yī)師的處方行為，通過出臺相應的激勵措施和考核措施來引導醫(yī)師主動使用基本藥物，促使他們形成良好的用藥習慣。一是建立有效的基本藥物使用激勵機制，將基本藥物使用情況納入醫(yī)院績效考核體系，調動其使用基本藥物的積極性;二是建立基本藥物處方考核制度，將考核結果與績效、職稱等掛鉤，對考核不合格的情況定期公示，及時教育、督促糾正，逐步規(guī)范醫(yī)師處方行為［9］。另外，思想教育也不能忽視，要提高醫(yī)師職業(yè)道德水準，杜絕處方行為中的不正之風。

4.3 消除患者認識誤區(qū) 注重發(fā)揮醫(yī)務人員的作用，醫(yī)務人員在為患者提供診療、用藥咨詢服務時應積極正確宣傳基本藥物政策和合理用藥知識，消除患者對基本藥物的認識誤區(qū)，提高基本藥物的使用率。加強社會宣傳，可以以社區(qū)為單位，開展板報、健康講座等多種形式的宣傳活動，充分利用電視、網絡、報刊、雜志等大眾媒體普及基本藥物知識和政策［10］，樹立對基本藥物及其政策的正確認識，為基本藥物制度實施以及合理用藥營造良好的外部環(huán)境。

1 鹽城市政府.鹽城市人民政府辦公室關于印發(fā)全市醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2010年度主要工作安排的通知［Z］.2010.

2 江蘇省衛(wèi)生廳.關于印發(fā)《江蘇省2009年實施國家基本藥物制度工作方案》的通知［Z］.2009.

3 孟現民，董平，張永信，等.基本藥物在二、三級醫(yī)院中的使用現狀及相關建議［J］.上海醫(yī)藥，2012，33(3):5－8.

4 劉高伍，劉濱，劉華林，等.武漢社區(qū)衛(wèi)生服務機構基本藥物使用現狀［J］.中國衛(wèi)生經濟，2009，28(7):63－65.

5 閆抗抗，楊世民，方宇，等.377名基層醫(yī)師對國家基本藥物制度認知情況的KAP調查［J］.中國藥房，2010，21(44):4209－4211

6 吳紅雁.對國家基本藥物合理使用的幾點思考［J］.上海醫(yī)藥，2010，31(6):257－258.

7 黃普明，陳偉薇，呂雄文，等.新醫(yī)改背景下肥西縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院用藥合理性的調查［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16(2):256－257.

8 陳達松，簡洋輝，余剛.高安市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物配備及使用情況調查分析［J］.中國藥事，2011，25(5):468－469.

9 周余，張新平.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實施基本藥物制度問題分析［J］.醫(yī)學與社會，2011，24(6):55－57.

10 宗文紅，葉強，李哲，等.上海市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的基本藥物使用現狀及問題研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(2):414－416.