程 勇，彭 強，洪 梅，韓 平

輸尿管移行細胞癌是臨床上少見的尿路上皮惡性腫瘤，在泌尿系腫瘤中發(fā)病率較低，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，故早期診斷較為困難，易漏診誤診［1］。輸尿管移行細胞癌具有復(fù)雜的生物學(xué)特征，腫瘤可能同時或相繼發(fā)生于一個或多個部位［2］;不論采用何種根治手術(shù)方案進行治療，輸尿管移行細胞癌術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的可能性都是存在的。本研究通過回顧分析我院近年收治的60例行手術(shù)治療的輸尿管移行細胞癌患者的病歷資料，旨在探討輸尿管移行細胞癌術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年1月—2007年6月我院收治的行手術(shù)治療的輸尿管移行細胞癌患者60例，其中男37例，女23例;年齡46～73歲，平均63.2歲;臨床表現(xiàn):血尿37例，腰痛22例，無癥狀1例;單純輸尿管移行細胞癌46例，輸尿管移行細胞癌合并膀胱癌9例，輸尿管移行細胞癌合并腎盂癌5例。

1.2 手術(shù)方式 患側(cè)輸尿管移行細胞癌根治術(shù)46例，膀胱腫瘤電切術(shù)、輸尿管移行細胞癌根治術(shù)9例，輸尿管腫瘤切除、膀胱肌瓣輸尿管吻合膀胱再植術(shù)5例。

1.3 隨訪 術(shù)后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，之后2年每半年隨訪1次，第5年開始每年隨訪1次;隨訪內(nèi)容包括尿脫落細胞學(xué)檢查、膀胱鏡檢、泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查 (超聲、CT、MRI)，必要時行胸部影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗;危險因素的分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)率 隨訪5年發(fā)現(xiàn)，60例患者術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)19例，復(fù)發(fā)率為31.7%。根據(jù)術(shù)后隨訪結(jié)果將患者分為未復(fù)發(fā)組41例，復(fù)發(fā)組19例。

2.2 單因素分析 兩組患者的淋巴轉(zhuǎn)移陽性率、腫瘤分級、腫瘤數(shù)量、合并膀胱腫瘤發(fā)生率、尿脫落細胞陽性率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);兩組患者的年齡、性別、腫瘤位置、病變輸尿管、腫瘤大小、臨床分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

表1 輸尿管移行細胞癌術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)與患者臨床特征的關(guān)系 (例)Table1 Relationship between recrudescence with clinical features in patients with transitional cell carcinoma of the ureter

2.3 多因素分析 以患者臨床特征為自變量 (賦值見表2)，術(shù)后是否膀胱復(fù)發(fā)為因變量 (復(fù)發(fā)=0，未復(fù)發(fā)=1)進行多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，淋巴轉(zhuǎn)移陽性、腫瘤分級3級、合并膀胱腫瘤及尿脫落細胞陽性對回歸方程的影響有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

表2 變量賦值表Table2 Variable assignment table

3 討論

原發(fā)性輸尿管移行細胞癌一般發(fā)生于40～70歲中老年人，屬于臨床少見的尿路上皮惡性腫瘤。隨著人均壽命的延長和檢查技術(shù)的逐步提高，輸尿管移行細胞癌的發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢。原發(fā)性輸尿管移行細胞癌約占尿路上皮腫瘤的1%，主要病理類型為移行細胞癌、腺癌及鱗狀細胞癌，其中腺癌和鱗狀細胞癌的發(fā)病率較低［3］。大多數(shù)輸尿管移行細胞癌患者在行輸尿管移行細胞癌根治術(shù)治療后2年內(nèi)會發(fā)生膀胱復(fù)發(fā)，而其發(fā)病機制尚未完全清楚［4］。國外文獻報道，輸尿管移行細胞癌行根治性輸尿管切除術(shù)以及管口周圍部分膀胱切除術(shù)后，膀胱復(fù)發(fā)率為13%～47%［5］。本組患者膀胱復(fù)發(fā)率為31.7%，與文獻報道相符。由于輸尿管管壁較薄，腫瘤細胞早期就可能發(fā)生浸潤、轉(zhuǎn)移，術(shù)前就可能已存在周圍組織或淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移，增加了術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的風(fēng)險。

表3 輸尿管移行細胞癌術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的多因素分析Table3 Multivariate analysis of postoperative intravesical recurrence of transitional cell carcioma of the ureter

Milojevic等［6］研究認為，輸尿管移行細胞癌合并膀胱癌或腎盂癌這種多器官自上而下同時發(fā)生腫瘤的情況可能與腫瘤的種植存在相關(guān)性，分析其原因是由于膀胱為儲尿器，與尿中致癌物質(zhì)的接觸時間較輸尿管、腎盂長，而且有更多可被尿中致癌物質(zhì)作為侵襲靶子的尿路上皮細胞。Favaretto等［7］研究發(fā)現(xiàn)，保留膀胱在切除輸尿管口周圍膀胱壁時會受到一定程度的損傷，而完整的移行上皮上不容易粘合腫瘤細胞，但受損的尿路上皮表面易于被腫瘤種植。Hermanova等［8］研究認為，輸尿管下段與淋巴結(jié)、周圍組織有著豐富的淋巴管及血管網(wǎng)交通，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的轉(zhuǎn)移率較高，更容易出現(xiàn)術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)。本研究可能因為樣本較小的原因，未發(fā)現(xiàn)該現(xiàn)象。樊國棟等［9］對69例腎盂、輸尿管癌患者隨訪6個月～5年，發(fā)現(xiàn)病理分期、腫瘤大小、術(shù)后是否灌注是影響術(shù)后復(fù)發(fā)膀胱腫瘤的危險因素。葉云林等［10］隨訪104例輸尿管移行細胞癌患者，認為合并膀胱腫瘤、腫瘤數(shù)量、尿脫落細胞學(xué)及腫瘤分級與術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)密切相關(guān)。本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，淋巴轉(zhuǎn)移、腫瘤分級、腫瘤數(shù)量、合并膀胱腫瘤及尿脫落細胞與術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)相關(guān)，而年齡、性別、腫瘤位置、病變輸尿管、腫瘤分級及臨床分期與膀胱復(fù)發(fā)無關(guān);多因素非條件Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，淋巴轉(zhuǎn)移陽性、腫瘤分級3級、合并膀胱腫瘤及尿脫落細胞陽性是術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的獨立危險因素。分析其原因可能是多發(fā)腫瘤形成一種易復(fù)發(fā)的腫瘤環(huán)境，而尿脫落細胞陽性與腫瘤種植相關(guān)，腫瘤細胞可能會由于術(shù)中的擠壓造成脫落而導(dǎo)致種植轉(zhuǎn)移。因此，術(shù)后應(yīng)用膀胱灌注化療可能會有效地減少術(shù)中脫落腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移。

綜上所述，輸尿管移行細胞癌發(fā)病率低，但術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)率較高，淋巴轉(zhuǎn)移陽性、腫瘤分級3級、合并膀胱腫瘤及尿脫落細胞陽性是術(shù)后膀胱復(fù)發(fā)的獨立危險因素，具備這些危險因素的患者術(shù)后應(yīng)密切隨訪并積極治療。但本研究樣本量較小，有待在今后開展大樣本、多中心的對照研究進一步驗證和深入分析。

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2 陳林川，周芳堅，張志凌.原發(fā)性輸尿管癌22例臨床分析［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2009，19(23):3632－3634，3637.

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