李燕燕，史鐵英，周艷麗，劉啟貴

急性心肌梗死 (AMI)起病急驟、病情兇險(xiǎn)，如果不積極采取措施，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。因此，早期使梗死相關(guān)動(dòng)脈有效恢復(fù)其前向血流，使缺血心肌盡快恢復(fù)再灌注，是縮小梗死面積、降低病死率的關(guān)鍵［1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入性治療(PCI)由于可使閉塞的冠狀動(dòng)脈迅速再通，改善心肌供血，充分挽救瀕死的心肌，現(xiàn)在已經(jīng)成為AMI后治療的最主要手段之一［2－3］。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，人們逐漸認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)的目的不應(yīng)只是延長(zhǎng)生命，更應(yīng)該注重提高患者的生活質(zhì)量，生活質(zhì)量作為評(píng)價(jià)健康狀況的指標(biāo)日益受到重視。本文針對(duì)AMI患者住院期間存在的影響生活質(zhì)量的因素進(jìn)行調(diào)查研究，以期幫助AMI患者提高生活質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 選擇2012年4—8月在大連醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并接受PCI(包括急診PCI和延遲PCI)的100例AMI患者 (PCI組)及同期未接受PCI的100例AMI患者 (非PCI組)。AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國(guó)際疾病分類 (ICD)－10，至少具備以下3個(gè)條件中的2條:(1)缺血性胸痛病史;(2)典型的心電圖變化;(3)血清心肌酶學(xué)的改變。排除精神疾病，意識(shí)障礙，理解力、記憶力、定向力等認(rèn)知障礙的患者，不愿意參加調(diào)查以及合并腫瘤、腦卒中、肝腎功能衰竭等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量的患者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具 一般資料問卷:包括患者的人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。生活質(zhì)量評(píng)定量表:(1)心肌梗死多維度量表 (MIDAS)，該量表共包括35個(gè)條目，分7個(gè)亞量表，即軀體活動(dòng)、安全性、情緒反應(yīng)、依賴性、飲食、擔(dān)心用藥及藥物不良反應(yīng)，采用5級(jí)評(píng)分制 (0～4)，總分為140分，根據(jù)得分情況評(píng)價(jià)生活質(zhì)量水平，得分越高說明生活質(zhì)量越低。(2)綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表，該量表包括焦慮 (HAD－A)和抑郁 (HAD－D)兩個(gè)分量表，滿分均為21分。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表，該量表有20個(gè)條目，包括3種應(yīng)對(duì)方式:即面對(duì)、回避和屈服。各條目后有4個(gè)選項(xiàng)，并按照1～4級(jí)計(jì)分，各個(gè)分量表的累積得分越高，表明患者采用該分量表所代表的應(yīng)對(duì)方式的傾向性越大。目前該量表已經(jīng)在國(guó)內(nèi)的癌癥、冠心病、AMI及各類慢性病患者中應(yīng)用，顯示有較好的信度和效度［4］。(4)領(lǐng)悟社會(huì)支持量表 (PSSS)，該量表包括家庭內(nèi)支持和家庭外支持兩大類，社會(huì)支持總分由所有條目分累計(jì)。

1.2.2 資料收集方法 對(duì)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對(duì)象在其出院前3～4 d進(jìn)行問卷調(diào)查。患者獨(dú)立填寫問卷，若受到病情或者治療的限制時(shí)，由調(diào)查人員采用訪談法進(jìn)行問卷調(diào)查。問卷當(dāng)日收回，并由調(diào)查人員當(dāng)場(chǎng)檢查核對(duì)，遺漏項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)填補(bǔ)，如有疑問，現(xiàn)場(chǎng)詢問核實(shí)填補(bǔ)，對(duì)于一些患者無法完成的檢查項(xiàng)目?jī)?nèi)容由調(diào)查人員通過翻閱病歷及時(shí)填補(bǔ)完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以 ((±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn);對(duì)影響兩組患者生活質(zhì)量的因素進(jìn)行多重線性回歸分析，回歸分析中變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為系統(tǒng)默認(rèn)，選入α=0.05，剔除α=0.10。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 兩組患者性別、年齡、文化程度、合并高血壓、高血脂、高血糖及心功能分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 生活質(zhì)量評(píng)定量表得分比較 PCI組患者在 MIDAS、HAD－A、HAD－D及屈服方面得分均較非PCI組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);余項(xiàng)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見表2)。

2.3 多重線性回歸分析 以MIDAS為因變量，以性別、HAD－A、HAD－D、家庭內(nèi)支持、家庭外支持、屈服、回避、面對(duì)、合并高血壓、合并高血脂、手術(shù)情況為自變量，各自變量的賦值為:性別 (女 =1，男 =0)，HAD－A、HAD－D、家庭內(nèi)支持、家庭外支持、屈服、回避、面對(duì)、合并高血壓及合并高血脂 (有=1，無=0)，手術(shù)情況 (手術(shù)=1，非手術(shù)=0)。變量篩選標(biāo)準(zhǔn)為α入=0.05，α出=0.10，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示:屈服、HAD－A、合并高血壓、家庭內(nèi)支持、性別、手術(shù)情況及合并高血脂進(jìn)入回歸方程 (見表2)。

3 討論

3.1 生理方面的因素 本調(diào)查顯示，性別是影響AMI患者生活質(zhì)量的因素，其中，女性的生活質(zhì)量要低于男性。多數(shù)研究認(rèn)為這是性別在心理、社會(huì)地位等方面的差異造成的［5－6］。也可能是女性AMI患者病死率和再次梗死的發(fā)生率高于男性，且獲得的社會(huì)支持比男性少所致［7］。女性患者在面對(duì)疾病的打擊時(shí)，能很快進(jìn)入患者角色，且更容易表現(xiàn)出內(nèi)心的脆弱和對(duì)死亡的恐懼，女性的家庭地位和個(gè)性也使其在患病后擔(dān)心其丈夫和子女，也擔(dān)心PCI帶來的昂貴的手術(shù)費(fèi)用，容易表現(xiàn)出焦慮和恐懼的心理。

表1 兩組患者一般資料比較 (例)Table1 Comparison of general data between the two groups

表3 影響AMI患者生活質(zhì)量的各因素多重線性回歸分析結(jié)果Table3 Results of multiple linear regression analysis of each factor which influence the quality of life of patients with AMI

本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，AMI患者入院時(shí)合并高血壓以及合并高血脂是影響患者生活質(zhì)量的因素。張德銘等［8］調(diào)查后發(fā)現(xiàn)AMI患者近期預(yù)后與患者合并高血壓、高脂血癥、心力衰竭等有關(guān)。老年患者的血壓控制程度明顯低于年輕患者，主要表現(xiàn)為單純收縮期高血壓，而脈壓增大相對(duì)于平均收縮壓和舒張壓，對(duì)老年患者來說是更重要的心血管發(fā)病的危險(xiǎn)因素［9］。高脂血癥是AMI發(fā)病的相關(guān)因素。既往合并高血脂，不僅與生理功能有關(guān)，而且更易受到患者生活和飲食行為方式的影響，表現(xiàn)出不易控制的特點(diǎn)，即使一段時(shí)間得到了控制，仍有反復(fù)的可能。因此，AMI患者住院期間，盡管PCI可以擴(kuò)通血管，改善心肌血供狀況，緩解心絞痛，但是卻不能對(duì)患者的合并癥起到直接的作用。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)定量表得分比較 ((±s，分)Table2 Comparison of score of quality of life scale between the two groups

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)定量表得分比較 ((±s，分)Table2 Comparison of score of quality of life scale between the two groups

注:MIDAS=心肌梗死多維度量表，HAD－A=焦慮，HAD－D=抑郁

例數(shù) MIDAS HAD－A HAD－D 面對(duì) 回避 屈服 家庭內(nèi)支持 家庭外支持PCI組 100 34.80±19.89 5.03±3.14 4.83±3.28 19.20±3.67 14.93±2.82 7.49±2.56 23.99±2.89 21.79±7.00非PCI組 100 45.54±22.33 6.20±3.29 6.02±3.44 19.40±3.35 0.53±0.10 8.28±2.82 23.92±2.38 20.82±6.67 t 值3.591 2.572 2.506 0.402 0.793 2.071 0.187 1.003 P值 0.000 0.011 0.013 0.688 0.429 0.040 0.852 0.317

3.2 生活質(zhì)量方面的因素 本調(diào)查顯示，屈服是影響AMI患者住院期間生活質(zhì)量的因素，即患者越多地采用屈服應(yīng)對(duì)方式，其生活質(zhì)量越低。行PCI的AMI患者住院期間，絕大多數(shù)患者對(duì)PCI治療技術(shù)的了解不多，對(duì)PCI治療有一個(gè)相當(dāng)高的期望，而本調(diào)查是在術(shù)后2～3 d，由于時(shí)間短暫，癥狀改善的程度尚未達(dá)到其期望值，患者對(duì)治療的滿意度不高，因此術(shù)后易產(chǎn)生屈服心理。本調(diào)查對(duì)象多數(shù)是老年人、長(zhǎng)期忍受各種疾病折磨、AMI來勢(shì)兇猛，甚至在急性期被迫臥床，限制軀體活動(dòng)，患者對(duì)生活更加悲觀有關(guān)，精神上的打擊使一部分患者選擇了對(duì)疾病的屈服。非PCI患者尤其是癥狀體征比較嚴(yán)重的患者常聽天由命，采取了屈服的應(yīng)對(duì)方式。

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，焦慮可降低AMI患者住院期間的生活質(zhì)量。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，住院AMI患者焦慮發(fā)生率為25%～30%［10］。分析原因有:對(duì)于PCI患者，盡管PCI已經(jīng)成為治療冠心病的有效方法和重建血液循環(huán)的重要手段，但是PCI的干預(yù)，除了影響患者的軀體健康外，患者對(duì)手術(shù)存在的疑問以及對(duì)手術(shù)并發(fā)癥的擔(dān)心，容易引發(fā)焦慮、恐懼的情緒，此外，較高的診療費(fèi)也使患者容易產(chǎn)生憂慮心理［11］。非PCI患者會(huì)更多地?fù)?dān)憂藥物的治療效果以及擔(dān)心預(yù)后，在經(jīng)歷疾病折磨的過程中，部分患者對(duì)康復(fù)失去信心而向疾病妥協(xié)，并對(duì)未來的生活質(zhì)量持悲觀的態(tài)度，甚至有患者認(rèn)為生活毫無希望可言，從而產(chǎn)生了嚴(yán)重的焦慮、抑郁情緒。

本調(diào)查顯示，AMI患者住院期間家庭內(nèi)支持越多，生活質(zhì)量越低，這說明并非所有家人支持都有利于患者恢復(fù)。Katherine等［12］在AMI患者出院6周后進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，家人的過度保護(hù)和關(guān)注影響了患者的自我效能，反而降低了患者的生活質(zhì)量。原因可能是本調(diào)查多是老年患者，尤其是對(duì)于行PCI的患者，在術(shù)后住院期間，子女過度擔(dān)心保護(hù)，使其在主觀上感覺失去獨(dú)立性。再者，對(duì)于AMI患者而言，其對(duì)于所獲得支持的主觀感受和滿意程度比客觀存在的支持和幫助更重要。提示，醫(yī)護(hù)人員要指導(dǎo)患者如何把獲得到的家庭內(nèi)支持轉(zhuǎn)化為患者的主觀控制力以及家屬該如何提供給患者適當(dāng)?shù)闹С址绞剑瑥亩龠M(jìn)患者生活質(zhì)量的提高。

3.3 治療方式 本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，治療方式是影響AMI患者生活質(zhì)量的重要因素，PCI可以明顯改善AMI患者的生活質(zhì)量。在本次接受調(diào)查的AMI患者住院期間，兩組AMI患者，除了主要治療方式的區(qū)別，其基本治療原則一致，均使用抗凝、擴(kuò)冠、降脂等對(duì)癥支持治療，且入院時(shí)兩者的一般資料基本一致。行PCI的AMI患者生活質(zhì)量高于非PCI患者，可以用PCI的優(yōu)勢(shì)來解釋:PCI能夠迅速開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，緩解心絞痛，拯救瀕死的心肌，保護(hù)左心室功能，進(jìn)而改善患者預(yù)后［13］，提高患者生活質(zhì)量;而非PCI無法增加血管腔面積，同時(shí)大部分梗死相關(guān)血管未完全再通，還與患者對(duì)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)了解不多有關(guān)。多數(shù)患者認(rèn)為，通過PCI治療，就一定能夠開通血管，改善癥狀，減少心絞痛的發(fā)生，甚至可以恢復(fù)到原來的生活現(xiàn)狀。而MIDAS評(píng)價(jià)的是患者的主觀感受，因此，患者的主觀思維會(huì)影響到MIDAS的評(píng)分，特別是非PCI組患者，認(rèn)為其藥物治療效果不及手術(shù)，致使其MIDAS得分明顯高于PCI組患者。

綜上所述，PCI可以改善AMI患者住院期間的生活質(zhì)量，但是PCI術(shù)后部分患者可發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，如疼痛、出血、血腫、急性尿潴留、靜脈栓塞和肺栓塞，對(duì)患者造成心理和生理上的影響，進(jìn)而影響到患者的生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員應(yīng)針對(duì)PCI后以及非PCI患者住院期間存在的影響生活質(zhì)量的因素，加強(qiáng)針對(duì)性地指導(dǎo)和心理干預(yù)，從而促進(jìn)AMI患者近期甚至遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的提高。

1 陳方，賈三慶，胡大一，等.急性心肌梗塞直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)［J］.中華心血管雜志，1999，27(2):87.

2 Waldecker B，Waas W，Haberbosch W，et al.Long－term follow－up after direct percutaneous transluminal coronary angioplasty for acute myocardial infarction［J］.Am Coll Cardliol，1998，32(5):1320 －1325.

3 侯武姿，閆巖，杜雪平，等.老年冠心病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后社區(qū)隨訪研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4):1372.

4 王瑞霞，張暉，王愛田，等.肝硬化患者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式與社會(huì)支持的相關(guān)性［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26(8A):35－37.

5 Kristofferzon ML，Lofmark R，Carlsson M.Coping，social support and quality of life over time after myocardial infarction［J］.Journal of Advanced Nursing，2005，52(2):113 －124.

6 李萍，高麗紅，魏蘇艷，等.冠狀動(dòng)脈分流術(shù)后患者的應(yīng)對(duì)方式和生存質(zhì)量［J］.中華護(hù)理雜志，2008，38(3):171－173.

7 Kristofferzon ML，Lofmark R，Carlsson M.Myocardial infarction:gender differences in coping and social support［J］.Journal of Advanced Nursing，2003，44(4):360 －374.

8 張德銘，王靜，李楠，等.影響急性心肌梗死患者近期愈后因素的分析［J］.中國(guó)心血管雜志，2003，4(8):273－275.

9 Khattar RS，Swales JD，Dore C，et al.Effect of aging on the prognostic significance of ambulatory systolic，diastolic，and pulse pressure in essential hypertension［J］.Circulation，2001，104(7):783－789.

10 寧淑娥，李萍.急性心肌梗死患者早期焦慮情緒及相關(guān)因素分析［J］.臨床研究，2005，14(5):417－418.

11 羅軍萍.急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療急性心肌梗死后的護(hù)理體會(huì)［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(6):887.

12 Katherine J，VanElderen T，Karlein S.Self－ efficacy and overprotection are related to quality of life，psychological well－being and selfmanagement in cardiac patients［J］.Health Psychol，2007，12(4):4－16.

13 Fibrinolytic Therapy Trialists'(FTT)Collaborative Group.Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction:collaborative overview of early mortality and major morbidity results from allrandomized trials of more than 1000 patients［J］.Lancet，1994，343(8893):311－322.