張躍紅，張拓紅，王志鋒

家庭醫(yī)生式服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延伸和發(fā)展，是借鑒國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式提出的一種新形式，以居民健康管理為主要內(nèi)容，在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規(guī)范服務(wù)的原則下，按照1∶600的比例，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與服務(wù)家庭簽訂協(xié)議并通過與居民建立相對穩(wěn)定的關(guān)系，為居民提供主動、連續(xù)、綜合的健康責任制管理［1］。國外家庭醫(yī)生服務(wù)發(fā)展已經(jīng)比較成熟，目前國內(nèi)對此報道較少。本研究通過問卷調(diào)查，了解北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的工作現(xiàn)狀，探討影響社區(qū)居民簽約家庭醫(yī)生式服務(wù)的各種因素，為探索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)開展家庭醫(yī)生式服務(wù)的創(chuàng)新模式提供政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 根據(jù)隨機抽樣原則，在德勝街道23個居委會中采用單純隨機抽樣方法抽取10個居委會;依據(jù)居委會提供的名單，按照等比例抽樣方法 (30∶1)，共抽取660戶家庭;以每個家庭為單位，選出1名代表進行調(diào)查。本次調(diào)查共發(fā)放問卷660份，有效回收問卷647份，有效回收率為98.0%。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查問卷根據(jù)此次調(diào)查目的和內(nèi)容進行自行設(shè)計，調(diào)查內(nèi)容包括:調(diào)查對象的基本情況，對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉情況、簽約情況、影響簽約的原因等。在德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)療科進行了2次預試驗，得到復測信度系數(shù)為0.857，調(diào)查問卷具有較高的信度和效度。于2012年7—9月采取無記名方式進行面對面的問卷調(diào)查，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的北京大學公共衛(wèi)生學院學生完成。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Epidata軟件對數(shù)據(jù)進行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，并進行核對和邏輯檢錯。采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)居民的一般情況 647例社區(qū)居民中，男305例(占47.1%)，女342例 (占52.9%);年齡18～44歲者202例 (占31.2%)，45～59歲者199例 (占30.8%)，≥60歲者246例 (占38.0%);未婚59例 (占9.1%)，已婚513例(占79.3%)，離異或喪偶75例 (占11.6%)。

2.2 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉、簽約情況 647例社區(qū)居民中，有80.7%的社區(qū)居民知曉家庭醫(yī)生式服務(wù)，19.3%的社區(qū)居民不知曉;有46.4%的社區(qū)居民與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊簽約了家庭醫(yī)生式服務(wù)協(xié)議書，53.6%的社區(qū)居民沒有簽約。簽約和未簽約的原因見表1。

2.3 影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的單因素、多因素分析

2.3.1 影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的單因素分析 不同年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員、是否患有慢性病的社區(qū)居民的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約率比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。2.3.2 影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的多因素分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的5個因素作為自變量，以簽約作為應(yīng)變量，采用偏最大似然估計后退法進行Logistic回歸分析 (α入=0.05，α出=0.10)。結(jié)果顯示:婚姻狀況、是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員、是否患有慢性病是家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的影響因素 (P＜0.05，見表3)。

表1 社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉、簽約情況及原因Table 1 The awareness and signing situation and reasons of family doctor service among community residents

表2 影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的單因素分析〔n(%)〕Table 2 The single factor analysis of influencing family doctor service signing

表3 影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的多因素分析Table 3 The multivariate analysis of influencing family doctor service signing

3 討論

家庭醫(yī)生式服務(wù)是深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的重要環(huán)節(jié)，是一種服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，是一種新的社區(qū)健康管理模式，實施以家庭為單位的生命全周期的健康維護。家庭醫(yī)生式服務(wù)是讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊與居民建立穩(wěn)定的服務(wù)關(guān)系，規(guī)范服務(wù)體系，提高社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的信任度，引導更多的居民到社區(qū)就診，形成分級醫(yī)療的就診格局。目前世界上有50多個國家和地區(qū)推行家庭醫(yī)生服務(wù)，在合理利用衛(wèi)生資源、降低醫(yī)療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用［2－6］。2010年北京市東城區(qū)、西城區(qū)、豐臺區(qū)試點家庭醫(yī)生式服務(wù)模式［7］。本研究通過問卷調(diào)查，了解社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉、簽約情況及其影響因素。研究結(jié)果顯示，社區(qū)居民對家庭醫(yī)生式服務(wù)的知曉率和簽約率不高，不同年齡、婚姻狀況、醫(yī)療費用支付方式、是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員、是否患有慢性病的社區(qū)居民的家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約率存在差異，影響家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約的因素有婚姻狀況、是否為慢性病簽約的醫(yī)保人員、是否患有慢性病。根據(jù)研究結(jié)果，建議從以下幾個方面促進家庭醫(yī)生式服務(wù)的健康有序發(fā)展。

3.1 加強對家庭醫(yī)生式服務(wù)的宣傳 本研究結(jié)果顯示，有19.3%的社區(qū)居民不知曉家庭醫(yī)生式服務(wù);53.6%的社區(qū)居民沒有簽約家庭醫(yī)生式服務(wù);沒有簽約的主要原因是社區(qū)居民不了解家庭醫(yī)生式服務(wù)，占未簽約居民總數(shù)的63.4%。在簽約的居民中，有過婚姻史的社區(qū)居民簽約率高，是因為這類人群更多的關(guān)注優(yōu)生優(yōu)育、兒童早期疾病防治 (如定期注射預防疫苗、定期兒童體檢)、婦女保健、婦女兩癌篩查、男性健康、慢性病防治等諸多健康問題。家庭醫(yī)生式服務(wù)是對社區(qū)居民進行生命全周期的照顧，對防治疾病的發(fā)生、發(fā)展有重要意義。家庭醫(yī)生式服務(wù)是一項相對新鮮的事物，運行時間較短，尚未形成規(guī)范與制度，居民并不了解家庭醫(yī)生式服務(wù)的內(nèi)涵。因此要加大宣傳力度，提高社會各階層對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認識;同時社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)應(yīng)利用自身的優(yōu)勢，開展多種形式的健康教育宣傳活動，關(guān)注功能社區(qū)的健康教育和宣傳，培養(yǎng)社區(qū)居民主動參與的意識，提高社會全人群對家庭醫(yī)生式服務(wù)的認知水平。

3.2 完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機制，提高服務(wù)有效性 目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)普遍存在醫(yī)療人員診療技術(shù)不高、綜合素質(zhì)偏低的問題，現(xiàn)有的全科醫(yī)生大多是由專科醫(yī)生經(jīng)過轉(zhuǎn)崗培訓而來的，并不能達到真正意義的全科，這在一定程度上造成了社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的不信任。本研究結(jié)果顯示，在簽約的社區(qū)居民中，僅有29.7%的居民認為社區(qū)家庭醫(yī)生知識水平全面。因此目前應(yīng)該健全家庭醫(yī)生培養(yǎng)制度，完善家庭醫(yī)生培養(yǎng)機制，提高家庭醫(yī)生的服務(wù)能力，包括:(1)轉(zhuǎn)變培養(yǎng)模式，提高全科醫(yī)生規(guī)范化培訓的質(zhì)量，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)培養(yǎng)一批高質(zhì)量、高素質(zhì)、能在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中起到骨干作用的高層次全科醫(yī)生，探索請進來、走出去等多種培養(yǎng)模式，加強全科醫(yī)生人才隊伍建設(shè)，以適應(yīng)家庭醫(yī)生服務(wù)的需要;(2)加強醫(yī)學院校本科階段的全科醫(yī)學教育，注重全科實踐技能的培訓;(3)增加醫(yī)療系統(tǒng)人員流動，引進高層次的專業(yè)人員，加強社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的技術(shù)內(nèi)涵［7］。

3.3 增加對家庭醫(yī)生式服務(wù)的專項投入 家庭醫(yī)生式服務(wù)是一項長期、連續(xù)性的照顧工作。連續(xù)性照顧是指一種不間斷的責任感，可用于任何健康問題，從始至終，貫穿健康問題所經(jīng)歷的每一個過程［8］。本研究結(jié)果顯示，在已簽約的社區(qū)居民中，約70%的居民認為簽約之后有固定的醫(yī)生，醫(yī)生對患者病情比較了解，放心把自己的健康交給家庭醫(yī)生管理;還有約一半的居民認為看病取藥方便、藥費便宜、家庭醫(yī)生服務(wù)團隊能夠?qū)β圆』颊咧鲃影才蓬A約復診等各種服務(wù)，對家庭醫(yī)生式服務(wù)產(chǎn)生了較強的信任和信賴，這是大醫(yī)院所不能比擬的。而家庭醫(yī)生式服務(wù)運行是在現(xiàn)有的工作條件下按照1個全科醫(yī)生服務(wù)團隊承擔600戶家庭的健康管理工作，缺乏相應(yīng)的專項資金投入。為進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和全科醫(yī)護人員的積極性，落實家庭醫(yī)生式服務(wù)的各項工作，建議政府加大投入，在政策、資金方面給予支持。如硬件環(huán)境的建設(shè)，改善家庭醫(yī)生工作室的環(huán)境，由傳統(tǒng)的多人就診診室改變成為一名醫(yī)生對應(yīng)一名患者的一對一工作室，建立健康管理自測小屋、知己健康管理小屋;加強信息化建設(shè)，建立全科醫(yī)生工作站，改善網(wǎng)絡(luò)環(huán)境建設(shè)等。

3.4 建議完善醫(yī)療保險制度 本研究結(jié)果顯示，社區(qū)患有慢性病的人群家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約率高，這是因為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的藥費與三級醫(yī)院相比便宜30%～40%;同時慢性病簽約的醫(yī)保人員簽約率高，是由于當?shù)蒯t(yī)保部門給予慢性病簽約參保人員自費多報銷10%，這說明老百姓享受到了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的許多優(yōu)惠政策，體會到了在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的益處。建議政府出臺相關(guān)惠民政策，如醫(yī)保部門購買家庭醫(yī)生式服務(wù)中的簽約包服務(wù)、放寬用藥目錄等，進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的可及性，吸引更多的社區(qū)居民到社區(qū)就診，改變現(xiàn)有的就醫(yī)格局。

1 2011年北京市社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案［EB/OL］.http://www.bjhb.gov.cn/.

2 伍德威.家庭醫(yī)生制度保障初級醫(yī)療服務(wù)［J］.中國醫(yī)院院長，2010，6(19):90.

3 Kopersk M.The state of primary care in the United States of America and lessons for primary care groups in the United Kingdom［J］.British Journal of General Practice，2000，50(453):319－322.

4 崔樹起，楊文秀.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

5 梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

6 曹榮桂.醫(yī)院管理學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003.

7 張瑋.開展家庭醫(yī)生制服務(wù)的可行性分析與對策研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(7):2136.

8 王家喻，朱永壽，楊惠勤，等.家庭醫(yī)生責任制在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的地位與作用［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2000，14(1):35.