王 飛，尹文強(qiáng)，黃冬梅，婁鵬宇，魏 艷，陳鐘鳴，馬 欣

基本藥物制度是國(guó)家公共衛(wèi)生政策的重要組成部分，是國(guó)家藥物政策的核心，其根本出發(fā)點(diǎn)是控制醫(yī)藥費(fèi)用，促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生，解決“看病難、看病貴”的問(wèn)題［1－2］。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為基層醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)的樞紐，實(shí)施基本藥物制度對(duì)于減輕廣大農(nóng)村居民用藥負(fù)擔(dān)發(fā)揮著重要作用。本研究以山東省某市為研究對(duì)象，對(duì)基本藥物制度實(shí)施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品收入、患者用藥負(fù)擔(dān)以及常用藥結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較分析，以期為完善相關(guān)配套政策提供實(shí)證依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 于2012年以山東省某市的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為研究對(duì)象。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 抽樣方法 按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平把該市劃分為高、中、低三層，在每一層里采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣方法抽取2011年1月1日起實(shí)施國(guó)家基本藥物制度的兩個(gè)樣本縣 (市、區(qū))，每縣(市、區(qū))各抽取3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，共調(diào)查18所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

1.2.2 調(diào)查內(nèi)容 衛(wèi)生院基本藥物制度實(shí)施前 (2010年)和實(shí)施后 (2011年)的年度財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)以及銷(xiāo)售金額排名前50位的藥品信息 (本研究以銷(xiāo)售額排名前50位藥品反映衛(wèi)生院常用藥情況)，包括藥品通用名、劑型、包裝、廠(chǎng)家、單價(jià)、銷(xiāo)售額等。關(guān)鍵人物訪(fǎng)談主要是對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院關(guān)鍵人物就基本藥物制度實(shí)施前后政府補(bǔ)助、醫(yī)務(wù)人員用藥習(xí)慣等情況進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談。主要分析鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物制度實(shí)施前后收入情況，患者用藥負(fù)擔(dān)，基本藥物應(yīng)用以及常用藥結(jié)構(gòu)變化情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EXCEL 2007對(duì)調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;定性資料進(jìn)行分類(lèi)整理、歸納，并對(duì)主要問(wèn)題和觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)和提煉，并與定量結(jié)果相互驗(yàn)證。

2 結(jié)果

本研究鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入包括財(cái)政收入、醫(yī)療收入和其他收入三部分，其中醫(yī)療收入包括藥品收入和非藥品收入，研究數(shù)據(jù)均為基本藥物制度實(shí)施前后樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的均數(shù)。

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入情況 基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總收入、財(cái)政收入 (占總收入比例)、醫(yī)療收入 (占總收入比例)、藥品收入 (占醫(yī)療收入比例)的增長(zhǎng)率分別為8.5%、89.6% (17.5%)、 －11.5% (－11.8%)、 －38.8%(－15.9%)?；舅幬镏贫葘?shí)施前后衛(wèi)生院財(cái)政補(bǔ)償收入、財(cái)政補(bǔ)償收入占總收入比例、醫(yī)療收入占總收入比例、藥品收入占醫(yī)療收入比例間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收入情況〔萬(wàn)元 (%)〕Table 1 The income in township hospitals before and after implementation of national essential medicine system

2.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診人次及患者醫(yī)藥費(fèi)用情況 基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門(mén)診和住院就診人次增長(zhǎng)率分別為5.1%、14.9%，次均醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為 －40.2%、－8.2%，次均藥品費(fèi)用增長(zhǎng)率分別為－48.5%、－41.7%，藥占比增長(zhǎng)率分別為－7.0%、－22.6%?；舅幬镏贫葘?shí)施前后衛(wèi)生院住院就診人次、門(mén)診次均藥品費(fèi)用間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表2)。

表2 國(guó)家基本藥物制度實(shí)施前后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人均費(fèi)用情況Table 2 The annual medical cost per capita in township hospitals before and after implementation of national essential medicine system

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用情況 山東省結(jié)合實(shí)際，2010年2月下發(fā)了《山東省增補(bǔ)藥物目錄 (2010年版)農(nóng)村基層部分和社區(qū)部分》，共包含216個(gè)品種，與國(guó)家公布的307種基本藥物共同構(gòu)成現(xiàn)階段山東省基本藥物目錄。由表3可知，目前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均配備和使用基本藥物354.6種，配備率為67.8%，同時(shí)基本藥物品種中供應(yīng)不及時(shí)和市場(chǎng)斷貨的品種均數(shù)分別為30.5種和17.8種，通過(guò)訪(fǎng)談臨床醫(yī)生，可知基本藥物缺貨現(xiàn)象已對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展產(chǎn)生了一定負(fù)面影響。

2.4 基本藥物制度實(shí)施前后銷(xiāo)售額排名前50位藥品構(gòu)成分析2.4.1 藥品類(lèi)型分析 實(shí)施后衛(wèi)生院銷(xiāo)售額排名前50位中基本藥物銷(xiāo)售額所占比為92.6%，較實(shí)施前增加23.6%，中成藥所占比增加16.3%，同時(shí)注射劑銷(xiāo)售額所占比、抗菌藥物注射劑銷(xiāo)售額所占比、抗菌藥物銷(xiāo)售額所占比均下降，下降幅度分別為7.6%、0.9% 和2.9%(見(jiàn)表4)。

表3 調(diào)查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用情況 (種)Table 3 The essential medicine consumption in township hospitals

表4 銷(xiāo)售額前50位藥品構(gòu)成變化情況 (%)Table 4 The composition change of the top fifty frequently used drugs

2.4.2 藥品價(jià)格分析 本研究將2元以下的藥品定義為廉價(jià)藥，對(duì)藥品的價(jià)格進(jìn)行非等間距分段［3］，包括2元以下廉價(jià)

藥，2～10元藥品，10元以上藥品，其構(gòu)成比變化情況見(jiàn)表5，其中0～2元廉價(jià)藥銷(xiāo)售額所占比增加17.3%(見(jiàn)表5)。

表5 銷(xiāo)售額前50位藥品價(jià)格變化情況 (%)Table 5 The price change of the top fifty frequently used drugs

2.4.3 藥物類(lèi)別分析 抗感染類(lèi)藥物始終排在第1位，但其銷(xiāo)售額所占比卻由39.13%降低到33.04%，另外調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡藥物、維生素及礦物質(zhì)藥物等銷(xiāo)售額所占比和排名下降，內(nèi)科中成藥、心血管系統(tǒng)用藥、兒科中成藥等銷(xiāo)售額所占比和排名上升 (見(jiàn)表6)。

表6 銷(xiāo)售額前50位藥品類(lèi)別變化Table 6 The category change of the top fifty frequently used drugs

3 討論

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償結(jié)構(gòu)發(fā)生變化 從研究結(jié)果來(lái)看，基本藥物制度實(shí)施后，衛(wèi)生院藥品收入大幅度下降，藥占比明顯降低，財(cái)政補(bǔ)償比例顯著提高。通過(guò)訪(fǎng)談也了解到，山東省政府為保證基本藥物制度的順利推行，分別采用了補(bǔ)工資或按照上年度藥品銷(xiāo)售額的一定比例補(bǔ)助的方法，提高了財(cái)政補(bǔ)償比例。但是采取補(bǔ)工資形式的縣 (市、區(qū))補(bǔ)助金額較充足、及時(shí)，而按藥品銷(xiāo)售額給予補(bǔ)助的縣 (市、區(qū))補(bǔ)償相對(duì)不足、不及時(shí)，并且多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也通過(guò)增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)，調(diào)整醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格等多項(xiàng)措施彌補(bǔ)了基本藥物零差率后所造成的經(jīng)濟(jì)缺口。但值得注意的是，應(yīng)謹(jǐn)防藥品收費(fèi)下降的同時(shí)，檢查、診療、手術(shù)等醫(yī)療收費(fèi)不合理提高，進(jìn)而導(dǎo)致衛(wèi)生院從“以藥養(yǎng)醫(yī)”變?yōu)椤耙葬t(yī)養(yǎng)醫(yī)”的局面。

3.2 衛(wèi)生院收費(fèi)水平下降，患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕 基本藥物制度實(shí)施后，衛(wèi)生院服務(wù)量增加，患者次均藥品費(fèi)用顯著下降，而次均藥品費(fèi)用下降的原因一方面是基本藥物要求省級(jí)統(tǒng)一網(wǎng)上集中招標(biāo)采購(gòu)并實(shí)行零差率銷(xiāo)售，價(jià)格降低;另一方面與新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例的提高有關(guān)。通過(guò)訪(fǎng)談得知，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院業(yè)務(wù)量上升，患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)減輕是多項(xiàng)政策的聯(lián)合作用，而實(shí)施基本藥物制度是一項(xiàng)重要因素。同時(shí)，目前藥品價(jià)格的下降，新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)比例增加，可能會(huì)造成不合理用藥，過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，建議衛(wèi)生院嘗試發(fā)揮合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)軟件 (PASS軟件)在促進(jìn)臨床合理用藥方面的作用［4］，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合理用藥知識(shí)的培訓(xùn)，將合理用藥納入科室醫(yī)生的績(jī)效考核，同時(shí)設(shè)置檢查陽(yáng)性率，加大對(duì)擅自增加住院人數(shù)，過(guò)度檢查、不合理用藥等不規(guī)范診療行為的處罰力度，確保醫(yī)院收費(fèi)的合理性。

3.3 基本藥物目錄有待完善，藥品配送不及時(shí)和缺貨問(wèn)題需要解決 通過(guò)定性訪(fǎng)談，絕大多數(shù)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員表示，目前基本藥物品種仍不能完全滿(mǎn)足臨床用藥需求，第一是目錄品種少，尤其是特殊人群 (如兒童)、特殊疾病 (如農(nóng)藥中毒)、特殊需要 (如患者急救、癌癥晚期患者姑息治療)的用藥需求很難滿(mǎn)足，在一些規(guī)模比較大的或者具有專(zhuān)科等特色的中心衛(wèi)生院反映突出;第二是目錄與群眾用藥習(xí)慣不適應(yīng)，一些常用的、耳熟能詳?shù)乃幤啡?注射用氨基比林 (安痛定針)、三九感冒沖劑、金嗓子喉寶等均未進(jìn)入目錄。建議優(yōu)化基本藥物目錄，可適當(dāng)增加特殊或重大疾病防治的基本藥物品種，同時(shí)允許各縣 (市、區(qū))鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)區(qū)域疾病譜特點(diǎn)使用一定比例的非基本藥物，其非基本藥物必須進(jìn)行充分調(diào)研，考慮季節(jié)變化，征求臨床醫(yī)師和藥劑師意見(jiàn)綜合確定并實(shí)行零差率銷(xiāo)售。

同時(shí)，基本藥物配送不及時(shí)和市場(chǎng)缺貨問(wèn)題需要解決，通過(guò)藥劑科了解到價(jià)格低、廠(chǎng)家小、用量少 (如急救藥等)、季節(jié)性強(qiáng)的藥品缺貨突出。其原因是多方面的，包括基本藥物招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制不健全，中標(biāo)企業(yè)生產(chǎn)能力不足，缺乏競(jìng)爭(zhēng)、激勵(lì)以及相應(yīng)的監(jiān)管機(jī)制等。建議完善基本藥物招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制，可選擇2～3家基本藥物生產(chǎn)、配送企業(yè)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制;對(duì)一些價(jià)格低的基本藥物生產(chǎn)、配送企業(yè)給予有效財(cái)政補(bǔ)貼和政策優(yōu)惠，如提供獎(jiǎng)勵(lì)、實(shí)行減稅策略、支持企業(yè)研發(fā)等。另外政府部門(mén)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基本藥物的生產(chǎn)、配送企業(yè)的審核、監(jiān)管與懲罰力度，對(duì)基本藥物供應(yīng)鏈建立動(dòng)態(tài)監(jiān)督與反饋投訴機(jī)制，對(duì)于違規(guī)企業(yè)，給予公示、告誡、取消資格等懲罰措施，確?；舅幬锇踩?、足量供應(yīng)。

3.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用藥構(gòu)成發(fā)生變化 基本藥物制度實(shí)施后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院常用藥中基本藥物比例明顯提高，注射劑、抗菌藥物注射劑、抗菌藥物銷(xiāo)售額所占比下降，其中抗菌藥物注射劑比例以及抗菌藥物比例下降幅度較小，2元以下廉價(jià)藥所占比例明顯上升，內(nèi)科中成藥，心血管系統(tǒng)用藥、兒科中成藥等銷(xiāo)售額及排名均上升，以上情況說(shuō)明基本藥物制度宣傳與實(shí)施力度不斷加大，患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)基本藥物的認(rèn)知度明顯提高;基本藥物價(jià)格切實(shí)降低，越來(lái)越多常見(jiàn)病、慢性病、關(guān)節(jié)炎患者以及婦女、兒童等選擇到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。但考慮到抗菌藥物的使用改善并不明顯。建議衛(wèi)生院繼續(xù)強(qiáng)化抗菌藥物分級(jí)管理制度，對(duì)于級(jí)別較高、可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物實(shí)行醫(yī)院審批制度;各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥水平列入對(duì)衛(wèi)生院考核的范圍。同時(shí)，基本藥物制度實(shí)施后10元以上高價(jià)藥銷(xiāo)售額所占的比例出現(xiàn)上升趨勢(shì)，其原因可能與部分縣 (市、區(qū))政府有按照基本藥物銷(xiāo)售額的15%對(duì)衛(wèi)生院進(jìn)行補(bǔ)償有關(guān)，這種補(bǔ)償方式可能會(huì)刺激醫(yī)生開(kāi)貴藥，很難從源頭上切斷利益驅(qū)動(dòng)。建議改革基本藥物財(cái)政補(bǔ)償模式，采用按照基本服務(wù)包補(bǔ)償?shù)姆绞剑鶕?jù)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的具體情況設(shè)定一個(gè)基本服務(wù)包，準(zhǔn)確測(cè)定其必須完成的服務(wù)內(nèi)容及每個(gè)單項(xiàng)的價(jià)值，并且結(jié)合服務(wù)量計(jì)算該項(xiàng)服務(wù)應(yīng)得的財(cái)政補(bǔ)償［5］。

總之，基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實(shí)施已取得初步成效，衛(wèi)生院補(bǔ)償結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，藥品費(fèi)用不斷下降，醫(yī)生用藥趨于合理，患者初步得到實(shí)惠，這與建立國(guó)家基本藥物制度的初衷相符。但基本藥物制度推行過(guò)程中存在的問(wèn)題也不容忽視，相信通過(guò)基本藥物目錄的優(yōu)化、基本藥物的及時(shí)供應(yīng)，合理用藥水平的提高以及補(bǔ)償機(jī)制的完善，最終將促進(jìn)基本藥物制度在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的可持續(xù)推進(jìn)。

1 黃海平.基本藥物制度實(shí)施前后臨床用藥情況分析［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，31(5):674－676.

2 王金彩，鄭繼海，樊偉峰，等.國(guó)家基本藥物制度對(duì)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)患者醫(yī)藥費(fèi)用影響的調(diào)查分析［J］.中國(guó)藥房，2012，23(32):2982－2984.

3 楊慧云，孫強(qiáng)，左根永，等.基本藥物制度實(shí)施后鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥品用量及結(jié)構(gòu)的變化:以山東省三縣為例［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(4):59－61.

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