欒 奕，陳健鵬

(1 濟(jì)南軍區(qū)疾病預(yù)防控制中心，濟(jì)南250014;2 山東省立醫(yī)院)

狼瘡性腎炎(LN)是繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)的腎小球疾病，是兒童腎功能不全的常見原因之一。LN大多進(jìn)展為終末期腎病(ESRD)，即出現(xiàn)慢性腎功能衰竭，需定期行血液透析治療或行腎移植術(shù)。腎臟生存率(RSR)是指從出現(xiàn)腎臟病變(24 h尿蛋白定量＞0.5 g或持續(xù)的管型尿)進(jìn)展到ESRD的時(shí)間。影響RSR的因素尚不明確［1］。1994年1月～2010年12月，我們分析了SLE實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)LN兒童進(jìn)展至ESRD過程的影響，探討在LN病程早期預(yù)測(cè)ESRD的影響因素，以指導(dǎo)對(duì)兒童LN患者的治療。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在山東省立醫(yī)院行腎活檢的LN住院患兒67例，其中男11例、女56例，年齡6～16(12.23±2.15)歲，所有病例均符合1982 年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)關(guān)于SLE的分類診斷標(biāo)準(zhǔn)及慢性腎功能衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，接受維持性腹膜透析或血液透析治療3個(gè)月以上或已行腎移植手術(shù)治療。排除急性腎小管壞死、雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死及急性藥物性間質(zhì)性腎炎所致的腎功能衰竭。腎臟穿刺結(jié)果為系膜增生型(Ⅱ型)12例、局灶增生型(Ⅲ型)4例、彌漫增生型(Ⅳ型)41例、膜型(Ⅴ型)10例。單用激素治療6例;激素加免疫抑制劑聯(lián)合治療11例，所應(yīng)用的免疫抑制劑包括環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、環(huán)孢素A、霉酚酸酯及雷公藤多甙。

1.2 觀察指標(biāo) 收集每位患兒的臨床資料，包括年齡、性別、早期診斷(即在最初發(fā)病的1年內(nèi)確診)、SLE累及＞3個(gè)臟器、腦損害、高血壓病史、SLEDAI指數(shù)［2］、抗 dsDNA、抗 Sm、抗 RNP、補(bǔ)體 C3、補(bǔ)體 C4、24 h尿蛋白定量、肌酐(Cr)、肌酐清除率(CCr)等。隨訪時(shí)間＜5年44例，5～10年18例，＞10年5例。隨訪期間有17例(19.3%)發(fā)展為 ESRD，14例(15.9%)死亡。失訪或死亡時(shí)腎功能未發(fā)展到ESRD者按截尾數(shù)據(jù)處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件。用單變量COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型，計(jì)算各臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)RSR影響的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度(RR)。將單因素分析P＜0.10的因素納入多因素COX回歸分析，建立Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型。用時(shí)序檢驗(yàn)(Log-Rank test)比較各組RSR差異。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)RSR的影響 性別、SLE累及＞3個(gè)臟器、腦損害、早期診斷、SLEDAI指數(shù)、抗 Sm抗體、C4、24 h尿蛋白定量、Cr對(duì) RSR有顯著性影響，見表1。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)引入多變量COX逐步回歸模型，發(fā)現(xiàn)RSR的影響因素是性別、Cr及C4。見表2。

2.2 治療對(duì)RSR的影響 采用單用激素治療和激素加免疫抑制劑聯(lián)合治療的患兒ESRD發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Log-Rank檢驗(yàn)表明兩組患者的RSR的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，性別是影響兒童LN預(yù)后的重要因素。成人男性狼瘡Ⅱ型、Ⅲ型所占比例低于女性，而重型病例(Ⅳ型與Ⅴ型)中男性比例顯著高于女性［3，4］。本研究發(fā)現(xiàn)，性別是 LN 患兒 RSR 的影響因素。男性LN預(yù)后差可能與病理類型的性別差異有關(guān)。

表1 單因素COX模型分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)RSR的影響

表2 多因素COX模型分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)RSR的影響

研究發(fā)現(xiàn)，Cr與腎間質(zhì)纖維化、腎動(dòng)脈病變程度密切相關(guān)，提示Cr與腎臟的慢性病理損傷程度有關(guān)。但即使Cr升高達(dá)氮質(zhì)血癥，也可能是由于LN的活動(dòng)性炎癥導(dǎo)致的腎組織供血減少所致，故經(jīng)治療后腎組織炎癥可消退，腎功能可能恢復(fù)［5］。本研究發(fā)現(xiàn)，Cr是RSR的影響因素，因此對(duì)LN早期Cr異常升高的患兒宜給予積極治療，有利于提高RSR及腎功能恢復(fù)。

補(bǔ)體下降是LN病情活動(dòng)的重要指標(biāo)。補(bǔ)體水平下降與腎臟損害成正相關(guān)［6］。經(jīng)典補(bǔ)體活化途徑的C3、C4降低均與LN的發(fā)生危險(xiǎn)性和活動(dòng)性有關(guān)，補(bǔ)體及其活性片斷所致的免疫損傷是LN患者腎臟損傷的主要因素［7］。補(bǔ)體降低是SLE進(jìn)展的一個(gè)主要指標(biāo)，補(bǔ)體水平愈低提示腎損害程度愈重。本研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)體C4下降是RSR的影響因素，補(bǔ)體水平的下降提示SLE預(yù)后不良。因此，當(dāng)LN患者補(bǔ)體C3、C4下降時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)腎功能，及時(shí)判斷是否合并腎功能減退，從而正確選擇個(gè)體化治療方案。

［1］McLaughlin J，Bombardier C，F(xiàn)arewell V，et al.Kidney biopsy in systemic lupus erythematosusⅢ:survival analysis controlling for clinical and laboratory variables［J］.Arthritis Rheum，1994，37(4):559-567.

［2］Bombardier C，Gladman DD，Urowitz MB，et al.Derivtion of the SLEDAI:a disease activity index for lupus patients［J］.Arthritis Rheum，1992，35(6):630-640.

［3］陳盛，陳順樂，顧越英.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者18年隨訪［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2000，4(1):27-30.

［4］Balow JE，Boumpas DT，Austin HA.Systemic lupus erythematosus［M］.3rd ed.San Diego:Academic Press，1999:657-685.

［5］葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷和治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1994:271-280.

［6］楊慶永，王宗發(fā)，廖元興，等.C3降低與系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者腎臟及血液活動(dòng)性升高相關(guān)性研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2002，18(2):12-21.

［7］Balow JE.Clinical presentation and monitoring of lupus nephritis［J］.Lupus，2005，14(1):25-30.