王 勇，徐紅萌，檀俊濤，邱東潔，劉 燕，邢玉英，賈 麗

(河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院，石家莊 050035)

傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)破壞了人體胸廓的穩(wěn)定性，對(duì)患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的影響極為明顯。胸腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)技術(shù)，其不破壞人體胸廓的穩(wěn)定性［1，2］。研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后3～12個(gè)月對(duì)心肺功能指標(biāo)的影響較小，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)［3，4］，但胸腔鏡術(shù)中對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響鮮有報(bào)道。本研究通過(guò)FloT-rac/Vigileo監(jiān)測(cè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)傳統(tǒng)開(kāi)胸術(shù)和胸腔鏡下肺葉切除術(shù)對(duì)肺癌患者血流動(dòng)力學(xué)的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011～2012在我院行手術(shù)治療的肺癌患者29例，均為右側(cè)肺癌?；颊咝姆喂δ軣o(wú)明顯異常，無(wú)周圍血管病、慢性阻塞性肺疾病。其中擇期行傳統(tǒng)開(kāi)胸右肺葉切除術(shù)13例(對(duì)照組)，胸腔鏡下右肺葉切除術(shù)16例(觀察組)。對(duì)照組男10例、女3例，年齡(58±7)歲，BMI(22±1.5)kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)8例;觀察組男12例、女4 例，年齡(59 ±7)歲，BMI(21 ±1.3)kg/m2，ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)10例。兩組臨床資料比較具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 入手術(shù)室后接Intellivue MP50監(jiān)護(hù)儀(荷蘭 Philips公司)，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、心率(HR)、脈搏、心電圖和脈搏氧飽和度。開(kāi)放上肢靜脈通路，靜脈注射戊乙奎醚1 mg、咪達(dá)唑侖2 mg，快速輸注乳酸林格液10 mL/kg補(bǔ)充術(shù)前缺失量。局麻下行非手術(shù)側(cè)橈動(dòng)脈穿刺置管連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)(愛(ài)德華生命科學(xué)世界貿(mào)易公司，美國(guó))，監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)、每搏量(SV)、每搏量變異度(SVV)。之后依次靜脈注射芬太尼2～4 μg/kg、丙泊酚1～2 mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.9 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，插入雙腔氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)，以容量模式行正壓通氣，雙肺通氣時(shí)潮氣量為10 mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PetCO2在35～45 mmHg。術(shù)中以瑞芬太尼4～8 ng/mL、七氟醚濃度2% ～3%、間斷靜注羅庫(kù)溴銨0.3～0.6 mg/kg維持麻醉，監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)維持麻醉深度在40～50之間，根據(jù)SVV調(diào)節(jié)輸液量及速度。單肺通氣時(shí)潮氣量設(shè)為8 mL/kg，調(diào)節(jié)呼吸頻率維持PetCO2在35～45 mmHg。

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)后平臥位(T1)、開(kāi)胸前側(cè)臥位(T2)、單肺通氣即刻(T3)、單肺通氣后10 min(T4)、單肺通氣后30 min(T5)、單肺通氣后60 min(T6)、單肺通氣結(jié)束(T7)、手術(shù)結(jié)束(T8)時(shí)的 HR、MAP、CO、CI、SV、SVV。當(dāng)血壓升高超過(guò)基礎(chǔ)值30%持續(xù)30 s記錄為發(fā)生高血壓1次，并立即靜注烏拉地爾15～25 mg降壓;當(dāng)血壓降低超過(guò)基礎(chǔ)值30%持續(xù)30 s時(shí)記錄為低血壓，并立即靜注麻黃堿6～10 mg升壓;當(dāng)HR升高超過(guò)100次/min持續(xù)30 s記錄為發(fā)生竇速1次，并立即靜注艾司洛爾10～20 mg;當(dāng)心率降至50次/min以下持續(xù)30 s時(shí)記錄為低血壓1次，并立即靜注阿托品0.5～1 mg。如無(wú)效可重復(fù)上述操作。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位數(shù)間距)［M(Q)］表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 兩組血流動(dòng)力學(xué)均隨時(shí)間而變化，但術(shù)中同一時(shí)點(diǎn)HR、MAP、CO、CI、SV、SVV比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均 ＞0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組心血管事件發(fā)生情況比較 見(jiàn)表2。

3 討論

FloTrac/Vigileo心排血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是通過(guò)連續(xù)分析外周動(dòng)脈的波形特征測(cè)定CO，其操作簡(jiǎn)便，使用安全，且不需通過(guò)其他方法校準(zhǔn)［5］。研究顯示，F(xiàn)loTrac/Vigileo心排血量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)與傳統(tǒng)的心排血量監(jiān)測(cè)技術(shù)比較，前者連續(xù)測(cè)得的CO與金標(biāo)準(zhǔn)肺動(dòng)脈置管熱稀釋法測(cè)得的CO具有可比性［6］。SVV可準(zhǔn)確反映機(jī)械通氣患者血容量的變化，有利于指導(dǎo)液體治療，而且無(wú)論雙肺通氣還是單肺通氣，都不會(huì)影響SVV監(jiān)測(cè)胸腔鏡手術(shù)患者血容量變化的準(zhǔn)確性［7］。本研究患者均在術(shù)中使用FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測(cè)SVV，結(jié)果顯示，與T1比較，T2～T7時(shí)的SVV均下降，平均數(shù)均小于13%，說(shuō)明術(shù)中血容量充足，保證了其他血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的準(zhǔn)確性。開(kāi)胸和胸腔鏡肺葉切除術(shù)中患者的BIS值均維持在40～50，保證了相同的麻醉深度。

在容量充足和麻醉深度一定的情況下，兩組各時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化一致，提示兩種術(shù)式對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的變化趨勢(shì)影響一致，表明兩種術(shù)式均未引起血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的明顯波動(dòng)。在單肺通氣即刻和手術(shù)結(jié)束時(shí) HR、MAP、CO、CI、SV 均明顯上升，其原因是單肺通氣即刻手術(shù)剛開(kāi)始，由于手術(shù)刺激引起應(yīng)激反應(yīng)，致血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)上升;手術(shù)結(jié)束時(shí)停用麻醉藥物，其擴(kuò)血管作用減弱，此時(shí)測(cè)得的BIS值平均數(shù)為65，說(shuō)明麻醉深度因藥物減少而變淺，從而引起血壓明顯上升。其他時(shí)點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)變化相對(duì)平穩(wěn)。與傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)肺葉切除術(shù)相比，胸腔鏡肺葉切除術(shù)術(shù)中出現(xiàn)高血壓、心律失常的次數(shù)減少，說(shuō)明胸腔鏡肺葉切除術(shù)未破壞人體胸廓的穩(wěn)定性，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，心血管事件發(fā)生率低。開(kāi)胸手術(shù)不僅破壞胸廓的穩(wěn)定性，而且術(shù)中暴露不佳，為了充分暴露術(shù)野，手術(shù)器械可能壓迫心臟及大血管，導(dǎo)致高血壓和心律失常的發(fā)生率升高。

表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較()

注:與同組T1比較，*P﹤0.05

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 13 MAP(mmHg) 87±22 85±11 99±16 90±15 85± 9 90±13 93±13 105±12 HR(次/min) 71±12 68± 8 75± 7 85±11 84±11 84±10 83±13 88±15 CO(L/min) 4.2 ±1.4 4.3 ±0.9 5.1 ±1.2 4.8 ±1.0 4.8 ±0.9 4.7 ±1.2 5.4 ±1.7 6.1 ±1.6 CI［L/(min·m2)］ 2.3 ±0.7 2.4 ±0.4 2.8 ±0.6 2.7 ±0.6 2.6 ±0.5 2.6 ±0.6 3.0 ±0.8 3.5 ±0.9 SV(mL) 59±16 63±14 68±17 57±17 57±14 57±14 65±15 72±17 SVV(%) 12± 4 11± 4 8± 5 8± 2 8± 3 9± 3 7± 4 13± 8觀察組 16 MAP(mmHg) 78±10 84±9 103±20 88±11 85±13 82±13 89±17 100±20 HR(次/min) 72±16 69±12 71±12 78±11 75±11 73± 7 76± 7 84±14 CO(L/min) 4.0 ±0.5 4.0 ±1.0 4.5 ±1.5 4.5 ±1.3 4.6 ±1.0 4.2 ±1.0 4.6 ±0.9 5.4 ±1.5 CI［L/(min·m2)］ 2.2 ±0.3 2.2 ±0.5 2.5 ±0.8 2.5 ±0.7 2.5 ±0.6 2.3 ±0.6 2.5 ±0.4 3.4 ±1.6 SV(mL) 59±11 59±18 62±21 58±18 62±15 58±14 62±13 66±16 SVV(%) 15±6 11±6* 11±7* 8±3* 8±3* 8±3* 9±4*對(duì)照組16±10

表2 兩組術(shù)中心血管事件發(fā)生次數(shù)比較［次，M(Q)］

綜上所述，與行傳統(tǒng)開(kāi)胸肺葉切除術(shù)肺癌患者相比，胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)中高血壓和心律失常發(fā)生次數(shù)減少，有利于提高其術(shù)中麻醉的安全性。

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