陳霞，林星宇，劉沫

(1.遼寧醫(yī)學院研究生學院，遼寧錦州 121001;2.吉林大學第一醫(yī)院，吉林長春 130000;3.遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121001)

隨著人們平均壽命的延長，老年人成為肺癌的高發(fā)人群，約有一半以上的肺癌患者診斷時年齡≥60歲，并且常伴有慢性上呼吸道炎癥病史，如COPD、哮喘等。霧化吸入為這些患者在外科圍手術期提供了簡單、迅速的治療方法［1］。肺癌患者手術前、后通過霧化吸入給藥，可以達到減輕支氣管痙攣、化痰祛痰以及呼吸道病變部位局部治療的目的。目前外科術前霧化常使用生理鹽水+沐舒坦，普米克令舒一般應用于老年COPD及哮喘者較多，在外科患者應用較少。本研究旨在探討普米克令舒、沐舒坦聯(lián)合霧化吸入以及大劑量普米克令舒霧化吸入對老年非小細胞肺癌患者手術前后臨床指標的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取吉林大學第一醫(yī)院2010年10月至2012年10月期間接受開胸肺葉切除手術的肺癌患者90例，男57例，女33例，年齡60～70歲。患者隨機分為3組，每組30例。其中觀察1組男18例，女12例，年齡(64.50±2.50)歲;觀察 2組男20例，女 10例，年齡(63.41±2.61)歲;對照組男 19例，女 11例，年齡(63.37±2.36)歲。3組之間年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。每年吸煙超過400支的患者觀察1組有19例，觀察2組有18例，對照組有17例。90例患者中右肺上葉切除22例，右肺中葉切除2例，右肺下葉切除23例，左肺上葉切除19例，左肺下葉切除24例。術后病理組織學檢驗結果顯示腺癌42例，腺鱗癌2例，鱗狀細胞癌46例。根據(jù)2009年最新國際非小細胞肺癌(NSCLC)指南TNM分期，Ⅰa期15例，Ⅰb期27例，Ⅱa期25例，Ⅱb期19例，Ⅲa期4例。合并肺部基礎病觀察1組有16例，觀察2組有17例，對照組有15例。術前所有患者FEV1＞1.2 L·S－1，F(xiàn)EV1/FVC＞50%，肺儲備率＞50%。3組患者FEV1值在1.86 ～2.02 L·S－1之間。

1.2 治療方法

手術前對3組患者進行綜合肺功能評估和術前準備。術前準備包括:禁煙2周，進行呼吸鍛煉，糾正貧血、低蛋白血癥和水電解質失衡，清潔呼吸道，控制感染。在常規(guī)治療基礎上，于術前3 d和術后3 d觀察1組予生理鹽水10 ml+沐舒坦30 mg+普米克令舒1 mg、觀察2組予生理鹽水10 ml+沐舒坦30 mg+普米克令舒2 mg、對照組予生理鹽水10 ml+沐舒坦30 mg，使用氧氣霧化吸入(氧流量6～10 L·min－1)，3 次·d－1，每次霧化15 min。

1.3 觀察指標

觀察 3 組 PaCO2、PaO2、SaO2、、痰量、痰液 pH 值、術后住院天數(shù)、平均術后帶管天數(shù)、術后體溫、白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值和中性粒細胞百分比、術后并發(fā)癥等各項指標，并進行比較。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用方差分析。

2 結 果

2.1 3組術后動脈血氣分析比較

見表1。

表1 3組患者術后動脈血氣分析Tab 1 Comparison of postoperative arterial blood gas analysis among the three groups

3組間的PaCO2、PaO2比較差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。PaCO2、PaO2觀察1組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);觀察2組與觀察1組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。3組患者的SaO2差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。表明應用普米克令舒的患者肺通氣、缺氧狀況改善較對照組的明顯。

2.2 3組痰量和痰液pH值比較

見表2。

表2 3組痰量和痰液pH值比較Tab 2 Comparison of sputum volume and sputum pH among the three groups

由表2可見，3組患者之間痰量和pH值差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。觀察2組術前3 d和術后3 d 24 h總痰量均大于其他兩組，且差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，觀察1組術前3 d和術后3 d 24 h總痰量大于對照組(P ＜0.01)。

2.3 3組術后住院天數(shù)、平均術后帶管天數(shù)及術后體溫比較

見表3。

表3 3組術后住院天數(shù)、平均術后帶管天數(shù)及術后體溫比較Tab 3 Comparison of hospital day，patient with pipe days and body temperature among the three groups

觀察1組術后住院天數(shù)、平均術后帶管天數(shù)少于對照組，術后體溫低于對照組(P＜0.01)。觀察2組的術后住院天數(shù)、平均術后帶管天數(shù)比觀察1組和對照組明顯縮短。3組患者術后體溫差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)。

2.4 3組術后白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值和中性粒細胞百分比

見表4。

表4 3組術后白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值和中性粒細胞百分比Tab 4 Comparison of white blood cells，absolute neutrophil count and the percentage of neutrophils among the three groups

觀察1組與觀察2組手術后白細胞計數(shù)、中性粒細胞絕對值和中性粒細胞百分比均在正常范圍內(nèi)，提示應用普米克令舒能有效降低肺部感染的幾率。

2.5 3組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

見表5。

表5 3組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab 5 Comparison of complication incidence rate among the three groups

由表5可見，90例患者中共有12例發(fā)生并發(fā)癥(13.33%)。其中觀察2組1例，表現(xiàn)為痰液潴留;觀察1組肺炎1例、痰液潴留2例;對照組肺不張1例、漏氣1例、肺炎2例、痰液潴留4例。觀察2組的并發(fā)癥發(fā)生率均低于其他兩組，觀察1組的發(fā)生率低于對照組。3組患者的并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討 論

de Rijke等［2］研究發(fā)現(xiàn)，高齡肺癌患者接受治療的比例很小，認為老年肺癌患者接受治療的比例小的主要原因是老年患者受年齡相關的循環(huán)呼吸功能、腫瘤病理狀況以及合并各種疾病的多重影響，呼吸道黏膜纖毛細胞運動能力減弱，呼吸道黏膜的敏感性與上皮纖毛運動功能降低，造成痰淤積，導致肺感染或肺不張［3-5］。其次是開胸肺癌手術傷口長、范圍大，大大減少了肺呼吸面積，手術后易發(fā)生心肺功能障礙，增加手術風險［6-7］。由此可知，盡早通過拍胸部CT發(fā)現(xiàn)老年非小細胞肺癌患者，同時加強老年非小細胞肺癌患者圍手術期的呼吸道管理、抗感染治療及排痰護理尤為重要。

以往外科圍手術期及術后氣道管理有3種形式:第一種是靜脈滴注或口服化痰解痙藥物;第二種是術前加強患者心肺功能儲備，包括運動、低流量吸氧及抗炎等;第三種是霧化吸入化痰藥物。近年來隨著吸入激素“非經(jīng)典效應”的提出，其應用范圍也有擴大趨勢［8］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍手術期中應用激素可以降低術后患者并發(fā)癥等相關情況的發(fā)生，但也有研究認為，長期大量激素應用的副作用不容忽視。因此，一般對于外科圍手術期患者常規(guī)采用短期沖擊療法。據(jù)文獻報道，引發(fā)快速效應往往需要的激素濃度較高，并且激素濃度與這種效應的引發(fā)之間具有劑量關系［9］。本研究發(fā)現(xiàn)，霧化吸入藥物后并發(fā)癥觀察1組出現(xiàn)3例(10%)，觀察2 組1 例(3.33%)，對照組8 例(26.67%)。提示在短期激素沖擊療法中，大劑量的普米克令舒的療效比小劑量的普米克令舒的效果更為顯著，證明普米克令舒的劑量依賴性。但由于本研究樣本量有限，對這個問題還需要進一步大樣本量的臨床觀察來證實。

權衡激素治療的利弊，吸入糖皮質激素是最佳的給藥方式，其局部高效、全身安全。普米克令舒具有細胞膜激素受體特性，并且是至今為止被唯一批準的專用吸入激素。普米克令舒以抗炎作用強、療效快為特點，抗炎作用比地塞米松強900倍，比二丙酸倍氯米松強2倍［10］。普米克令舒10～30 min即可發(fā)揮氣道抗炎作用，單劑量包裝，使用方便，劑量準確，無需稀釋，可直接使用避免了院內(nèi)感染。值得注意的是吸入激素容易發(fā)生黏膜念珠菌感染等不良反應，霧化吸入激素后徹底漱口可明顯減少口腔、咽喉的局部作用。本研究利用高速氧氣氣流，使藥液隨著吸氣進入氣道深部和肺組織病變部位，達到有效的藥物濃度［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，普米克令舒聯(lián)合沐舒坦較單獨用沐舒坦更能提高PaO2，不增加PaCO2潴留，改善肺臟器的通氣，減緩手術對患者的免疫打擊，減輕缺氧癥狀。應用普米克令舒的患者術后白細胞數(shù)值、中性粒細胞百分比、中性粒細胞絕對值3組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，觀察2組的3項指標均優(yōu)于觀察1組和對照組，說明大劑量普米克令舒吸入后降低了肺部感染風險，減少術后肺部并發(fā)癥。同時聯(lián)合用藥使患者的痰量增加，比單獨用藥的痰量增加11.30 ml，大劑量組痰量比小劑量組增加11.97 ml，痰液 pH 值 ＞7.45，霧化吸入普米克令舒改變了氣道酸堿環(huán)境及痰液流變，使痰液在氣道的吸附力降低，故增加了痰液排出的量。

綜上所述，近年來提出胸外科圍手術期肺保護的快速康復的概念，其目的是減少手術并發(fā)癥。為防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生，術前、術中和術后都要加強圍手術期的肺保護措施。本研究結果顯示:在老年非小細胞肺癌患者圍手術期間可以嘗試應用普米克令舒抑制炎癥細胞，有條件的老年肺癌患者可以大劑量使用，提高手術成功率，在圍手術期確保病情平穩(wěn)。但對于病情復雜，吸入療效差的患者，建議用全身激素，以免病情加重。

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