陳誠 李仁忠 阮云洲 朱莉貞 屠德華 趙津 陳明亭 王黎霞

我國耐多藥肺結(jié)核疫情十分嚴(yán)重，2007—2008年全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，涂陽肺結(jié)核患者耐多藥率為8．32%［1］；據(jù)此估計(jì)，我國每年新發(fā)耐多藥肺結(jié)核患者10萬例。耐多藥肺結(jié)核患者通過呼吸道傳播耐多藥結(jié)核分枝桿菌，且耐多藥肺結(jié)核高昂的醫(yī)療費(fèi)用及其造成的大量勞動(dòng)力喪失，嚴(yán)重影響社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展［2］。鑒于此，我國將逐步開展耐多藥肺結(jié)核治療管理工作，為了保證醫(yī)療的服務(wù)質(zhì)量，并且控制醫(yī)療費(fèi)用，需要制定可推廣使用的標(biāo)準(zhǔn)化耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包。筆者根據(jù)這一目的，提供了標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)包，并對服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行分析，為推廣耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療政策提供依據(jù)。

資料和方法

一、資料來源

選取中國衛(wèi)生部－比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治項(xiàng)目覆蓋的重慶市、呼和浩特市、開封市和連云港市，調(diào)查4個(gè)地市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)（簡稱“結(jié)防機(jī)構(gòu)”）和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的2010年各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)及藥品實(shí)際價(jià)格。

二、方法

1．專家會(huì)議頭腦風(fēng)暴法：選取來自中國防癆協(xié)會(huì)、北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所、北京市結(jié)核病防治研究所的8名主任醫(yī)師參加專家會(huì)議，通過專家之間信息的交流與反饋，發(fā)揮專家集體的智能結(jié)構(gòu)效應(yīng)，建立耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包。

2．耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包：耐多藥肺結(jié)核患者的治療管理工作，需要社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)作開展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者督導(dǎo)管理工作，縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)承擔(dān)患者發(fā)現(xiàn)及轉(zhuǎn)診工作，地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展患者診斷及治療工作。所有耐多藥肺結(jié)核患者需要采用住院和門診治療相結(jié)合的方式，全療程為24個(gè)月，其中住院時(shí)間為2個(gè)月，社區(qū)督導(dǎo)服藥22個(gè)月［3］。耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包僅為耐多藥肺結(jié)核患者基本的、必須的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的集合，包括七大類服務(wù)項(xiàng)目，分別為診斷服務(wù)、住院前檢查服務(wù)、住院治療服務(wù)、出院后隨訪檢查服務(wù)、心理支持服務(wù)、并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理服務(wù)、患者督導(dǎo)服務(wù)。具體服務(wù)項(xiàng)目及服務(wù)次數(shù)和發(fā)生頻率見表1、2。

3．服務(wù)包費(fèi)用計(jì)算方法及分析：根據(jù)4個(gè)地市醫(yī)院實(shí)際醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，計(jì)算醫(yī)療服務(wù)包總體費(fèi)用，按地區(qū)、醫(yī)療時(shí)序、醫(yī)療管理方式和服務(wù)機(jī)構(gòu)的不同類別進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、不同機(jī)構(gòu)和服務(wù)類別耐多藥肺結(jié)核服務(wù)包費(fèi)用

耐多藥肺結(jié)核患者全療程費(fèi)用均值為32 617元，最高為連云港市的35 075元，最低為開封市的28 899元。在各服務(wù)類別的費(fèi)用中，最高的為藥品費(fèi)用，平均為13 722元，占平均總費(fèi)用的42．07%（13 722／32 617）。在各機(jī)構(gòu)的費(fèi)用中，比例最高的為地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用，平均費(fèi)用為26 527元，占平均總費(fèi)用的81．33%（26 527／32 617）（表3）。

二、不同月份耐多藥肺結(jié)核服務(wù)包費(fèi)用

按耐多藥肺結(jié)核患者全療程24個(gè)月，分別統(tǒng)計(jì)各月份費(fèi)用（圖1）。費(fèi)用最高的是需要住院治療的第1、2個(gè)月，第1個(gè)月的平均費(fèi)用為5879元，占總費(fèi)用的18．02%（5879／32 617），第2個(gè)月的平均費(fèi)用為2651元，占總費(fèi)用的8．13%（2651／32 617）。住院期間平均費(fèi)用占總費(fèi)用的26．15%（8530／32 617）。

表1 耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包（診斷、治療、隨訪部分）

表2 耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包（并發(fā)癥及不良反應(yīng)處理部分）

討 論

耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包共包括七大類服務(wù)，分別由三類機(jī)構(gòu)承擔(dān)。診斷服務(wù)根據(jù)結(jié)核病可疑癥狀者首診單位的不同，由縣級(jí)結(jié)防機(jī)構(gòu)和地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別承擔(dān)。住院前檢查、住院、出院后隨訪檢查、心理支持以及并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理由地市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，主要提供臨床治療以及護(hù)理服務(wù)?；颊叨綄?dǎo)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)，治療強(qiáng)化期提供肌內(nèi)注射或靜脈注射，非強(qiáng)化期提供直接面試下督導(dǎo)服藥。醫(yī)療服務(wù)包主要分為兩個(gè)部分，第一部分見表1，其為每一位耐多藥肺結(jié)核患者必須接受的最基本的服務(wù)。第二部分見表2，主要是并發(fā)癥和不良反應(yīng)處理服務(wù)，耐多藥肺結(jié)核患者可能出現(xiàn)其中一種或幾種病癥，對于病癥的處理，須嚴(yán)格按照表2中提供的程序和處理方法，同時(shí)表2中也給出了每種病癥出現(xiàn)的頻率和次數(shù)。醫(yī)療服務(wù)包是從公共衛(wèi)生角度，考慮目前我國醫(yī)療衛(wèi)生資源現(xiàn)狀，為最大多數(shù)人能夠負(fù)擔(dān)且能夠獲得的，是最基本、最必須的服務(wù)項(xiàng)目的集合。同時(shí)，我國目前醫(yī)療資源分布不均衡，因此在參考應(yīng)用醫(yī)療服務(wù)包時(shí)，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源，在保證醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范性的基礎(chǔ)上，較發(fā)達(dá)的地區(qū)可適當(dāng)增加服務(wù)項(xiàng)目，以滿足耐多藥結(jié)核病患者的需求，而且隨著物價(jià)水平的變化，各地區(qū)需要根據(jù)物價(jià)管理部門調(diào)整的物價(jià)，隨時(shí)更新和測算耐多藥肺結(jié)核服務(wù)包費(fèi)用。

表3 各地市耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包費(fèi)用

圖1 耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包費(fèi)用月序分布

根據(jù)各地醫(yī)療服務(wù)實(shí)際價(jià)格，可測算各地耐多藥肺結(jié)核患者醫(yī)療花費(fèi)，以用于衛(wèi)生項(xiàng)目的經(jīng)費(fèi)測算、醫(yī)療保障以及醫(yī)療保險(xiǎn)的政策制定。上述4個(gè)地市為中國衛(wèi)生部－比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治項(xiàng)目覆蓋地區(qū)，通過測算，估計(jì)耐多藥肺結(jié)核患者全療程大約花費(fèi)3萬元。以此為基礎(chǔ)，制定了蓋茨項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制：按照醫(yī)療服務(wù)包為耐多藥肺結(jié)核患者提供服務(wù)，服務(wù)包內(nèi)費(fèi)用個(gè)人自付部分不超過10%，全療程自付總額不超過3000元；地方醫(yī)保部門實(shí)際報(bào)銷比例，住院和門診各不低于50%；余下部分由中國衛(wèi)生部－比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治項(xiàng)目支付。

耐多藥肺結(jié)核醫(yī)療服務(wù)包是目前經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療服務(wù)水平以及技術(shù)水平的綜合產(chǎn)物。醫(yī)療服務(wù)包的執(zhí)行規(guī)范了醫(yī)療服務(wù)行為，但是客觀上也限制醫(yī)生個(gè)體技術(shù)的發(fā)揮以及患者差異性的醫(yī)療服務(wù)需求。同時(shí)，在現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生制度下，執(zhí)行耐多藥肺結(jié)核服務(wù)包，將會(huì)影響醫(yī)院的利潤，從而影響了醫(yī)院參與耐多藥肺結(jié)核防治工作的積極性。這些局限性客觀上決定了耐多藥肺結(jié)核的醫(yī)療服務(wù)包只可能在目前經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療衛(wèi)生水平下，應(yīng)用于結(jié)核病防治規(guī)劃，未來耐多藥肺結(jié)核防治的發(fā)展方向，應(yīng)當(dāng)是順應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生改革，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平，建立合理的醫(yī)院籌資機(jī)制，積極利用醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)能力，為患者提供個(gè)性化、高質(zhì)量、合理的醫(yī)療服務(wù)。

［1］Zhao Y，Xu S，Wang L，et al．National survey of drug－resistant tuberculosis in China．N Engl J Med，2012，366（23）：2161－2170．

［2］World Health Organization．Guidelines for the programmatic management of drug－resistant tuberculosis：Emergency update 2008．WHO／HTM／TB／2008．402．Geneva： World Health Organization，2008．

［3］王宇．耐多藥肺結(jié)核防治管理工作方案．北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012．

［4］劉金玲，姜麗萍，李偉，等．53例耐多藥肺結(jié)核患者抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況及處理．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（2）：75－76．

［5］Nathanson E，Gupta R，Huamani P，et al．Adverse events in the treatment of multidrug－resistant tuberculosis：results from the DOTS－Plus initiative．Int J Tuberc Lung Dis，2004，8（11）：1382－1384．

［6］Furin JJ，Mitnick CD，Shin SS，et al．Occurrence of serious adverse effects in patients receiving community－based therapy for multidrug－resistant tuberculosis．Int J Tuberc Lung Dis，2001，5（7）：648－655．