陳晶 張軍 吳小娥 黃楠 左振華 韓光 樊水平

骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核在臨床并不多見，約占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的10%［1－3］，多發(fā)生于15歲以上青壯年，其發(fā)病隱匿，診斷困難，常常因?yàn)樵缙诓坏湫偷陌Y狀而延誤治療。我院于2005年至2011年收治武警部隊(duì)?wèi)?zhàn)士早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核20例，并對(duì)其進(jìn)行回顧分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

系統(tǒng)性回顧2005年2月至2011年6月在我院接受治療的骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者，診斷骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核25例，排除3例保守治療及2例骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核伴膿腫及竇道形成患者，共有20例早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核患者納入本研究組?；颊呔鶠槟行裕挲g18～24歲，平均21歲；癥狀持續(xù)時(shí)間從8周到20周不等，平均14周；病變部位：右側(cè)骶骨4例，左側(cè)2例，右側(cè)髂骨6例，左側(cè)8例。

本組20例患者均因主訴臀部疼痛不適、伴或不伴跛行及放射痛就診，早期癥狀輕微，后持續(xù)加重，全身結(jié)核癥狀不明顯，既往無全身其他部位結(jié)核病史；全部患者患側(cè)FABER（髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、外旋）試驗(yàn)［4］及 Gaenslen試驗(yàn)（又稱“4”字試驗(yàn)）陽(yáng)性，骨盆擠壓分離實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，直腿抬高試驗(yàn)呈陰性；所有患者血紅細(xì)胞沉降率42～70mm／1h，平均56mm／1h。皮膚PPD試驗(yàn)12例為陽(yáng)性，其余均呈陰性。

二、分型

按照參考文獻(xiàn)［5］，根據(jù)臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)將骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核分為四型，Ⅰ型：關(guān)節(jié)間隙增寬，邊緣模糊；Ⅱ型：關(guān)節(jié)面侵蝕性改變；Ⅲ型：關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，髂骨或骶骨囊性變或邊緣硬化；Ⅳ型：膿腫形成或伴其他椎體結(jié)核。本組Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，無Ⅰ型、Ⅳ型。

三、術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前完成各項(xiàng)術(shù)前檢驗(yàn)及檢查，如血常規(guī)、肝腎功能、凝血全項(xiàng)、傳染病四項(xiàng)（乙肝表面抗原、丙肝抗體、抗HIV抗體、梅毒抗體）、C反應(yīng)蛋白、類風(fēng)濕因子及組織相容性抗原（HLA－B27）等；影像學(xué)檢查包括胸部、腰椎、骨盆X線片，骨盆CT（圖1）及腰骶部MRI檢查（圖2）。本組有10例患者在門診行X線監(jiān)視下病變部位定位穿刺活檢病理檢查。術(shù)前應(yīng)用四聯(lián)強(qiáng)化抗結(jié)核藥物（異煙肼0．3g、利福平0．45g、吡嗪酰胺0．75g和乙胺丁醇0．75g，口服，1次／d）治療4周。

四、手術(shù)方法

患者取俯臥位，觸摸皮下髂脊后部，跨過髂脊后部做一弧形切口，起于髂后上嵴遠(yuǎn)端和外側(cè)各3cm，自該點(diǎn)延伸到髂后上棘并沿髂脊走行至其最高點(diǎn)，逐層切開皮膚、淺深筋膜，將皮瓣向外牽開，顯露臀大肌內(nèi)上部分，將臀大肌的起點(diǎn)從髂嵴上剝離并小心翻向下外方，注意保護(hù)梨狀肌及臀上下動(dòng)脈及神經(jīng)，沿骨膜下剝離顯露骶髂關(guān)節(jié)后方，C形臂X線透視下定位，在病變部位鑿骨窗進(jìn)入病灶，用刮匙刮除關(guān)節(jié)內(nèi)死骨、肉芽組織及干酪樣物質(zhì)等（圖3）。用生理鹽水反復(fù)沖洗。確定病灶清除徹底后，自附近髂骨嵴取骨松質(zhì)及骨塊充填骨腔；如病變僅破壞單側(cè)關(guān)節(jié)面，筆者通常取片狀骨填充缺損關(guān)節(jié)面，不破壞健康的對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面（圖4），植骨完畢放置引流管后逐層關(guān)閉切口。術(shù)中刮除組織送病理檢查。術(shù)后常規(guī)抗生素預(yù)防感染，為避免形成皮下血腫，引流管可延期至術(shù)后3～5d拔除；鼓勵(lì)患者術(shù)后仰臥，臥床2～3個(gè)月。術(shù)后仍以3SHRE／9HR方案化療，術(shù)后2周傷口愈合拆線，每隔1個(gè)月復(fù)查肝腎功能及血紅細(xì)胞沉降率，定期復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)X線片（術(shù)后2個(gè)月檢查1次，以后每3個(gè)月檢查1次），根據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果決定患肢負(fù)重時(shí)間。

五、評(píng)價(jià)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

療效評(píng)估采用Majeed評(píng)分系統(tǒng)，該系統(tǒng)從疼痛（30分）、工作（36分）、就座（10分）、性生活（4分；因本組患者均無性生活，故20例患者均按4分計(jì)算）和站立（20分）等方面內(nèi)容分別評(píng)分，總分為100分；計(jì)算總分后進(jìn)行臨床分級(jí)，分為優(yōu)（＞85分）、良（70～84分）、中（55～69分）、差（＜55分）四級(jí)。本組患者術(shù)前Majeed評(píng)分結(jié)果為：優(yōu)0例，良2例，中14例，差4例（表1）。本組數(shù)據(jù)使用SPSS 15．0統(tǒng)計(jì)軟件，比較術(shù)前及末次隨訪Majeed評(píng)分，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者術(shù)前病變部位穿刺活檢病理檢查診斷明確者6例。術(shù)中病灶內(nèi)可發(fā)現(xiàn)肉芽組織、死骨和膿液。術(shù)后18例患者傷口甲級(jí)愈合，2例患者出現(xiàn)傷口內(nèi)積液，經(jīng)2次穿刺抽液，穿刺液為血性，未分離出抗酸桿菌，傷口于術(shù)后3周愈合拆線。全部患者術(shù)后病理結(jié)果為結(jié)核性肉芽組織。術(shù)后全部患者獲得隨訪并填寫術(shù)后功能評(píng)分量表，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均24個(gè)月，無復(fù)發(fā)、感染及骶髂關(guān)節(jié)分離脫位等并發(fā)癥，所有患者均于術(shù)后3～6個(gè)月恢復(fù)正常訓(xùn)練及出勤。術(shù)后3個(gè)月Majeed評(píng)分優(yōu)17例，良3例；末次隨訪Majeed評(píng)分優(yōu)18例，良2例（表1）；術(shù)后患者疼痛、就座、工作及站立評(píng)分均較術(shù)前顯著提高（t＝3．481，P＜0．001）。

表1 本組患者手術(shù)前后Majeed評(píng)分（分）

討 論

在全世界范圍內(nèi)結(jié)核病仍是最常見的死亡原因，大約1／3的世界人口受到該病的影響［6］，尤其以第三世界國(guó)家最為常見［2］。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核約占結(jié)核病的3%～5%，而其中大約有10%發(fā)生在骶髂關(guān)節(jié)［1－3］。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的發(fā)病率較低，在各類文獻(xiàn)中只有少量病例報(bào)道［3，7－8］。該病常是單側(cè)受累，疼痛可僅局限于患側(cè)臀部，也可沿坐骨神經(jīng)向下放射。臨床上對(duì)一些臀部酸痛，經(jīng)治療后無效的患者，不能輕易診斷為臀筋膜勞損或骶髂關(guān)節(jié)炎，需密切觀察，定期復(fù)查攝X線片，有時(shí)需采用CT檢查，只要引起重視，對(duì)這類患者就能及時(shí)做出診斷。

圖5 病灶清除過程中行術(shù)中透視，放置可顯影填充物以明確切除范圍

一、早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷及鑒別診斷

由于骶髂關(guān)節(jié)解剖及骨結(jié)核病理的特殊性，早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核癥狀常不典型，其臨床特點(diǎn)為起病緩慢，病程較長(zhǎng)，好發(fā)于服兵役年齡段的青壯年，主訴局部疼痛和不適，偶有跛行，有的患者自訴疼痛沿坐骨神經(jīng)放射。疼痛多限于患側(cè)臀部，早期很輕微，逐漸加重，如晚期病變突破關(guān)節(jié)囊后，膿液外溢，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減少，疼痛又減輕，當(dāng)關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直時(shí)，疼痛完全消失。骨盆擠壓和分離試驗(yàn)常為陽(yáng)性，患側(cè)FABER試驗(yàn)［4］及 Gaenslen試驗(yàn)陽(yáng)性。PPD試驗(yàn)可能陽(yáng)性，也可能為陰性，血紅細(xì)胞沉降率通常加快。早期X線片可見關(guān)節(jié)邊緣模糊，關(guān)節(jié)間隙增寬，局部可見骨破壞灶；晚期可見關(guān)節(jié)間隙狹窄或消失，有的可見死骨，關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重者可見同側(cè)髂骨和恥骨向上脫位，長(zhǎng)期混合感染則局部骨質(zhì)明顯硬化。骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的CT檢查可顯示骶髂關(guān)節(jié)破壞的部位、范圍和程度，特別是對(duì)病灶的部位、大小及死骨的形成可顯示清楚，為制定正確的手術(shù)方案提供了可靠的依據(jù)。骶髂關(guān)節(jié)MRI檢查可顯示骶髂關(guān)節(jié)腔的液體、關(guān)節(jié)軟骨及周圍軟組織的異常信號(hào)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病變部位水腫及骨質(zhì)破壞，有助于診斷骶髂關(guān)節(jié)的早期感染性改變。影像學(xué)檢查可有效協(xié)助診斷，為術(shù)前計(jì)劃的實(shí)施提供詳細(xì)的參考。筆者在臨床中一旦懷疑骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核，均行X線影像監(jiān)視下的病灶穿刺活檢并送病理檢查，待病理結(jié)果明確后再行手術(shù)治療。雖然存在部分患者穿刺活檢病理檢查無結(jié)果，但筆者和部分學(xué)者均認(rèn)為術(shù)前行穿刺活檢對(duì)于早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷是恰當(dāng)而有意義的［5，9］。

本病應(yīng)與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、致密性骶髂關(guān)節(jié)炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出癥和腫瘤相鑒別。腰骶椎結(jié)核與骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀、體征、膿腫和竇道的好發(fā)部位都很相似，兩者容易混淆。如上述疾病同時(shí)發(fā)生在同一患者，要明確診斷骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核有時(shí)很難。只有通過穿刺活檢、切開活檢或手術(shù)來鑒別。

二、治療

骨關(guān)節(jié)結(jié)核的化療同樣遵循“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)用”的原則［10］，抗結(jié)核藥物治療貫穿整個(gè)骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核治療的全過程，并應(yīng)當(dāng)占據(jù)主導(dǎo)地位，在臨床應(yīng)用中必須遵循這一原則，才能提高其治愈率。

骶髂關(guān)節(jié)病灶清除術(shù)可通過前方途徑、后方途徑或兩條途徑同時(shí)進(jìn)入病灶。前方途徑手術(shù)適用于前方髂窩有較大膿腫者，從前方清除病灶有利于保存骶髂關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，結(jié)核只破壞了前方韌帶，骶髂骨間及后方韌帶未破壞，可以保存；后方途徑手術(shù)適合膿腫或竇道在后方的患者及前方和后方都有膿腫，而后方膿腫較大者，該入路簡(jiǎn)單、安全可靠，是最常用的手術(shù)路徑。兩條途徑同時(shí)進(jìn)入病灶，即骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的手術(shù)同時(shí)經(jīng)前方和后方途徑一次完成，此法主要適用于關(guān)節(jié)前、后方同時(shí)都有較大的膿腫或瘺管的骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)途徑。

筆者對(duì)于早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核常規(guī)采用后方途徑手術(shù)，術(shù)前與術(shù)中在X線影像監(jiān)視下定位病變部位；術(shù)中徹底清除病灶，如相鄰對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)面完好，筆者不主張將其破壞后融合，病灶清除過程中必要時(shí)可行術(shù)中X線透視，病灶放置可顯影填充物以明確切除范圍（圖5）；徹底清除病灶后，近關(guān)節(jié)側(cè)首先嵌入大塊自體髂骨，再行松質(zhì)骨植骨，既可消滅死腔又增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

結(jié) 論

本組20例患者為服現(xiàn)役戰(zhàn)士，均通過臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及穿刺活檢取病理得以早期明確診斷，因此降低了早期骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核的誤診率，嚴(yán)格的術(shù)前術(shù)后抗結(jié)核藥物治療，術(shù)中徹底的病灶清除加植骨，對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要，對(duì)部隊(duì)保健康、保戰(zhàn)斗力至關(guān)重要。

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