達(dá)娃普赤，次 央，拉巴桑珠，德 吉，扎西德吉，次仁央宗，扎西措姆，扎西達(dá)娃，央 宗，歐珠羅布

（西藏大學(xué)，西藏 拉薩 850000）

2011年7月，西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院2008級(jí)預(yù)防本科班73名學(xué)生結(jié)束了3年的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)課程的理論學(xué)習(xí)，進(jìn)入了為期半年的臨床實(shí)習(xí)階段。在此期間，西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院為探索更加符合西藏現(xiàn)階段基層衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀及預(yù)防專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生就業(yè)趨勢(shì)的人才培養(yǎng)新模式，在美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)的資助下，對(duì)本屆預(yù)防本科班學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)方案進(jìn)行了改革，并于學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后的第一周做了效果評(píng)價(jià)調(diào)查。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

參與本次教學(xué)改革的73名學(xué)生中，有藏族學(xué)生31人，占全體學(xué)生總數(shù)的42.5%；漢族學(xué)生32人，占全體學(xué)生總數(shù)的43.8%；其他民族學(xué)生10人，占全體學(xué)生總數(shù)的13.7%。其中，男生45人，占全體學(xué)生總數(shù)的61.6%；女生28人，占全體學(xué)生總數(shù)的38.4%。

1.2 分組方法

將73名學(xué)生隨機(jī)分為兩組，傳統(tǒng)組34人，占全體學(xué)生總數(shù)的46.6%，教改組39人，占全體學(xué)生總數(shù)的53.4%。兩組學(xué)生中不同民族與性別的構(gòu)成情況見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生中不同民族與性別的構(gòu)成情況[n（%），人]

1.3 實(shí)習(xí)方式

教改組的臨床實(shí)習(xí)地安排在拉薩市林周、曲水兩縣縣醫(yī)院、縣疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，學(xué)生在進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)前進(jìn)行了1周的科研基礎(chǔ)知識(shí)培訓(xùn)和兩周的社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查，傳統(tǒng)組采取以往的臨床實(shí)習(xí)方案，安排在西藏自治區(qū)軍區(qū)總醫(yī)院進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)，兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)時(shí)間均為22周。

1.4 資料收集

2011年12月底，在兩組學(xué)生臨床實(shí)習(xí)結(jié)束后，選擇在同一時(shí)間、同一教室對(duì)73名學(xué)生共同進(jìn)行自填式問(wèn)卷調(diào)查。教師事先要求學(xué)生根據(jù)半年臨床實(shí)習(xí)的切身感受，真實(shí)填寫(xiě)各自的問(wèn)卷。問(wèn)卷要求在30分鐘內(nèi)完成，不記名并當(dāng)場(chǎng)收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷73份，收回有效問(wèn)卷73份，有效回收率100%。

1.5 調(diào)查工具

采用項(xiàng)目組自行設(shè)計(jì)的臨床實(shí)習(xí)效果評(píng)價(jià)表對(duì)學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。該問(wèn)卷的主要內(nèi)容由學(xué)生的基本情況、知識(shí)目標(biāo)、技能目標(biāo)及態(tài)度目標(biāo)四大部分組成。本文主要分析傳統(tǒng)組與教改組在態(tài)度目標(biāo)上的完成情況及區(qū)別。問(wèn)卷中的態(tài)度目標(biāo)主要包括學(xué)生的知識(shí)態(tài)度、生活情況、自律意識(shí)、集體意識(shí)、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患溝通等內(nèi)容。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件完成對(duì)數(shù)據(jù)的錄入、整理和分析。計(jì)算出兩組各項(xiàng)目不同選項(xiàng)的構(gòu)成比，利用χ2檢驗(yàn)，對(duì)兩組構(gòu)成比進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 知識(shí)態(tài)度

2.1.1 臨床實(shí)習(xí)必要性的認(rèn)識(shí) 73名學(xué)生中，有67名（91.8%）學(xué)生認(rèn)為預(yù)防本科專(zhuān)業(yè)的學(xué)生有必要進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。這一比例在傳統(tǒng)組學(xué)生中為94.1%，而在教改組中為89.8%，但經(jīng)χ2檢驗(yàn)P=0.586，表明兩組構(gòu)成比之間的差異并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.2 臨床知識(shí)和技能的提高 兩組共有55名（75.3%）學(xué)生認(rèn)為通過(guò)臨床實(shí)習(xí)能較大程度地提高自己的臨床知識(shí)和技能。這一比例在傳統(tǒng)組學(xué)生中為85.3%，而在教改組中為66.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.245，表明兩組構(gòu)成比之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.3 臨床實(shí)習(xí)對(duì)學(xué)習(xí)態(tài)度的影響 兩組共有66名（90.4%）學(xué)生認(rèn)為通過(guò)臨床實(shí)習(xí)發(fā)現(xiàn)了自身知識(shí)的欠缺，明確了學(xué)習(xí)目標(biāo)，提高了學(xué)習(xí)興趣。這一比例在傳統(tǒng)組學(xué)生中為88.3%，而在教改組中為92.3%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.487，表明兩組構(gòu)成比之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.4 臨床實(shí)習(xí)對(duì)醫(yī)學(xué)職業(yè)思想的影響 兩組有28名（38.4%）學(xué)生覺(jué)得通過(guò)臨床實(shí)習(xí)使自己更加肯定了醫(yī)生職業(yè)的神圣性，從而更加喜歡自己將要從事的工作，但另外還有19名（26.0%）學(xué)生認(rèn)為通過(guò)臨床實(shí)習(xí)使自己反而不再喜歡醫(yī)生這一職業(yè)。這兩種比例在兩組間的分布相當(dāng)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.485，表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.5 最突出的收獲 兩組有53名（72.6%）學(xué)生認(rèn)為臨床實(shí)習(xí)最突出的收獲是強(qiáng)化了自身的實(shí)踐操作技能，這一比例在兩組間的差異經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.290，表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1.6 自身發(fā)生的最大改變 在這一項(xiàng)目中，傳統(tǒng)組選擇比例最高的是：使自己變得更成熟、自信和富有責(zé)任感（58.8%），而教改組選擇的是：提高了生活能力（41.0%）。該項(xiàng)目不同選項(xiàng)的比例分布在兩組間的數(shù)據(jù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.010，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 生活情況

2.2.1 實(shí)習(xí)期間自己做飯情況 在半年的實(shí)習(xí)期間內(nèi)，傳統(tǒng)組34名學(xué)生中無(wú)人自己動(dòng)手做飯，有20名（58.8%）學(xué)生是在醫(yī)院食堂就餐，另外有14人（41.2%）是在外面的飯館吃飯；教改組39名學(xué)生（100.0%）全都自己動(dòng)手做飯。實(shí)習(xí)期間伙食的解決情況在兩組間經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.000，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2.2 實(shí)習(xí)期間搭伙同伴 傳統(tǒng)組學(xué)生中有31人（91.2%）選擇與自己要好的同學(xué)一起搭伙，而所有教改組學(xué)生（100.0%）都選擇與自己所屬小組的同學(xué)一起搭伙。這一比例在兩組間經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.000，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 自律意識(shí)

2.3.1 實(shí)習(xí)期間提前上班情況 實(shí)習(xí)期間，兩組共有44名（60.3%）學(xué)生能做到提前上班。這一比例在傳統(tǒng)組學(xué)生中為55.9%，而在教改組學(xué)生中為64.1%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.470，表明兩組構(gòu)成比之間的差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 實(shí)習(xí)期間請(qǐng)假次數(shù) 傳統(tǒng)組34名學(xué)生中有16人（47.1%）表示自己在半年實(shí)習(xí)期間從未請(qǐng)過(guò)假，有14人（41.2%）表示請(qǐng)過(guò)假1～2次；而教改組39名學(xué)生中只有11人（28.2%）表示從未請(qǐng)過(guò)假，有25名（64.1%）學(xué)生的請(qǐng)假次數(shù)是1～2次。兩組實(shí)習(xí)期間的請(qǐng)假次數(shù)經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.04，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即教改組的請(qǐng)假次數(shù)多于傳統(tǒng)組。

2.3.3 實(shí)習(xí)期間曠工情況 兩組共有56名（76.7%）學(xué)生表示實(shí)習(xí)期間從未無(wú)故曠工，但仍有13名（17.8%）學(xué)生表示曠工1～2次。這兩種比例在兩組間的分布相當(dāng)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.715，表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 醫(yī)患關(guān)系

2.4.1 醫(yī)患溝通 兩組只有30名（41.1%）學(xué)生在實(shí)習(xí)期間經(jīng)常與患者進(jìn)行溝通，有36名（49.3%）學(xué)生表示與患者的溝通很少，另外還有7名（9.6%）學(xué)生從不與患者進(jìn)行溝通。這一比例在兩組間的分布相當(dāng)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.175，表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.2 對(duì)患者權(quán)益的重視情況 兩組共有52名（71.2%）學(xué)生在實(shí)習(xí)期間既能認(rèn)真參與診治患者的日常工作，也能積極維護(hù)患者的各項(xiàng)權(quán)益；有11名（15.1%）學(xué)生認(rèn)為只要看好病即可，患者的權(quán)益其實(shí)不重要；另外還有10名（13.7%）學(xué)生表示自己根本不知道患者究竟有何權(quán)益。這一比例在兩組間的分布相當(dāng)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.489，表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4.3 對(duì)患者的態(tài)度 兩組共有39名（53.4%）學(xué)生表示自己能做到理解、同情、關(guān)心患者，有27名（37.0%）學(xué)生表示在實(shí)際工作中雖很想但很難做到理解、同情、關(guān)心患者。這一比例在兩組間的分布相當(dāng)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.508，表明差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 集體意識(shí)

兩組共有56名（76.7%）學(xué)生表示通過(guò)實(shí)習(xí)提高了自身的集體意識(shí)。兩組共有65名（89.0%）學(xué)生表示通過(guò)實(shí)習(xí)，不同民族同學(xué)間的關(guān)系比以往更加融洽了。

2.6 不同民族醫(yī)患間的語(yǔ)言交流

2.6.1 語(yǔ)言交流障礙 兩組共有52名（71.2%）學(xué)生表示實(shí)習(xí)過(guò)程中與患者溝通時(shí)有語(yǔ)言交流障礙。主要障礙為非藏族學(xué)生聽(tīng)不懂藏語(yǔ)（60.3%），其次為藏族學(xué)生聽(tīng)不懂藏語(yǔ)方言（12.3%）。

2.6.2 語(yǔ)言交流障礙對(duì)工作的影響 有語(yǔ)言交流障礙的52名學(xué)生中，有46名（88.5%）學(xué)生表示該障礙嚴(yán)重影響了自己了解患者的病情，制約了自己對(duì)所學(xué)臨床知識(shí)的發(fā)揮。

2.6.3 非藏族學(xué)生的藏文過(guò)級(jí)情況 兩組共42名非藏族學(xué)生中，有40名曾參加過(guò)藏文過(guò)級(jí)考試，其中已通過(guò)該考試的人數(shù)為31名，過(guò)級(jí)率為77.5%。42名非藏族學(xué)生中，有37名（88.1%）學(xué)生認(rèn)為藏文過(guò)級(jí)考試的內(nèi)容與實(shí)際應(yīng)用相互脫節(jié)。

2.6.4 非藏族學(xué)生學(xué)習(xí)藏語(yǔ)的決心 兩組42名非藏族學(xué)生中，有35名（83.3%）學(xué)生表示臨床實(shí)習(xí)使自己今后進(jìn)一步學(xué)習(xí)藏語(yǔ)的決心變得更加強(qiáng)烈，這一比例在教改組中高達(dá)90.9%，遠(yuǎn)高于傳統(tǒng)組的75.0%，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P=0.000，表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 臨床實(shí)習(xí)改革的積極作用

3.1.1 臨床技能的提高 臨床實(shí)習(xí)是高等醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生從學(xué)生向臨床醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的重要階段。臨床實(shí)習(xí)時(shí)，醫(yī)學(xué)生應(yīng)將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐，并在實(shí)踐中全面訓(xùn)練和提高自身臨床運(yùn)用能力，該階段對(duì)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)生涯起著至關(guān)重要的作用[1]。西藏大學(xué)醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生主要就業(yè)去向?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的工作職責(zé)集預(yù)防保健、醫(yī)療服務(wù)、衛(wèi)生行政管理于一身，所需人才多為復(fù)合型的全科醫(yī)師。這對(duì)預(yù)防本科專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。他們?cè)谛Ｆ陂g接受臨床知識(shí)培訓(xùn)的時(shí)間遠(yuǎn)少于臨床本科專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，而將來(lái)要面對(duì)的工作卻要求他們要像臨床專(zhuān)業(yè)的畢業(yè)生一樣給患者看病、治療?？上驳氖?，通過(guò)本次臨床實(shí)習(xí)，75.3%的學(xué)生認(rèn)為自己的臨床技能得到了大幅度的提高，基本能夠勝任將來(lái)的工作。

3.1.2 學(xué)習(xí)態(tài)度的改變 學(xué)習(xí)態(tài)度是學(xué)習(xí)者對(duì)學(xué)習(xí)活動(dòng)的基本看法及其在學(xué)習(xí)活動(dòng)中的言行表現(xiàn)[2]。學(xué)習(xí)態(tài)度如何，對(duì)學(xué)習(xí)活動(dòng)能否順利開(kāi)展以及能否取得良好的學(xué)習(xí)效果是至關(guān)重要的[3]。本次臨床實(shí)習(xí)中，有90.4%的學(xué)生在面對(duì)痛苦的患者時(shí)，深切感受到了自身知識(shí)的匱乏，為自己在校學(xué)習(xí)期間未能充分學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)而深感后悔，決心在今后兩年的專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)中一改以往懶散、無(wú)所謂的學(xué)習(xí)態(tài)度，努力、認(rèn)真、主動(dòng)地掌握各科內(nèi)容。

3.1.3 教改組的生活及團(tuán)隊(duì)合作能力得到了明顯鍛煉 教改組的學(xué)生在下基層期間，一直是自己動(dòng)手做飯。他們以小組為單位一起搭伙做飯，每天輪流安排幾名學(xué)生為大家準(zhǔn)備飯菜。起初有許多學(xué)生從未自己做過(guò)飯，后來(lái)在指導(dǎo)教師及會(huì)做飯學(xué)生的幫助下，大多數(shù)學(xué)生學(xué)會(huì)了做一桌可口的飯菜。因此，當(dāng)問(wèn)起本次實(shí)習(xí)的最大收獲時(shí)，教改組將近一半學(xué)生選擇的是：提高了生活能力。另外，教改組的學(xué)生在半年實(shí)習(xí)期間，不僅在搭伙做飯過(guò)程中體會(huì)到了團(tuán)隊(duì)合作的重要性，而且在完成課題的問(wèn)卷調(diào)查、數(shù)據(jù)錄入、分析及撰寫(xiě)報(bào)告的過(guò)程中，都感受到了團(tuán)隊(duì)合作的重要性，從而加深了學(xué)生間特別是藏漢學(xué)生間的感情。每位學(xué)生都認(rèn)為這次的基層臨床實(shí)習(xí)是生命中最難忘的一段歲月。

3.2 暴露出的問(wèn)題

3.2.1 實(shí)習(xí)生的職業(yè)熱愛(ài)度有待提高“干一行，愛(ài)一行”是人類(lèi)社會(huì)所有職業(yè)道德的一條核心規(guī)范。醫(yī)務(wù)工作者若缺乏對(duì)職業(yè)的熱愛(ài)，不但會(huì)影響患者的治療效果，也會(huì)對(duì)自身的身心健康及職業(yè)發(fā)展帶來(lái)一定的影響。值得擔(dān)憂(yōu)的是，本屆實(shí)習(xí)生中，有26.0%的學(xué)生承認(rèn)自己通過(guò)本次臨床實(shí)習(xí)反而更加不喜歡將要從事的職業(yè)，也許是因?yàn)樗麄冊(cè)趯?shí)習(xí)過(guò)程中感受到了醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的辛苦及所要承受的各種壓力，從而使他們打起了退堂鼓。針對(duì)這樣的問(wèn)題，學(xué)校今后應(yīng)在醫(yī)學(xué)生中多開(kāi)展與職業(yè)教育有關(guān)的課程。

3.2.2 部分實(shí)習(xí)生自律意識(shí)較差 本屆實(shí)習(xí)生中，教改組請(qǐng)假的學(xué)生比例超過(guò)了傳統(tǒng)組。這可能與基層醫(yī)療單位對(duì)實(shí)習(xí)生的管理較為寬松，學(xué)生有更多機(jī)會(huì)找借口不上班有關(guān)，學(xué)校今后應(yīng)加強(qiáng)對(duì)基層實(shí)習(xí)基地學(xué)生考勤制度的管理。

3.2.3 漢族實(shí)習(xí)生的藏語(yǔ)口語(yǔ)能力制約著醫(yī)患間的溝通 溝通是人與人之間互助過(guò)程的基本要素，醫(yī)患之間的有效溝通，是為了滿(mǎn)足患者的身心需要，也是對(duì)患者的親切關(guān)懷。加強(qiáng)醫(yī)患溝通與交流，緩解和消除醫(yī)患矛盾已成為國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家學(xué)者共同關(guān)注的焦點(diǎn)[4]。然而本屆實(shí)習(xí)生中，大多數(shù)漢族實(shí)習(xí)生都因聽(tīng)不懂和說(shuō)不出藏語(yǔ)而導(dǎo)致無(wú)法與藏族農(nóng)牧民患者進(jìn)行溝通，從而嚴(yán)重影響了學(xué)生對(duì)患者病情的了解，制約了其對(duì)所學(xué)臨床知識(shí)的發(fā)揮。因此，學(xué)校今后應(yīng)對(duì)非藏族醫(yī)學(xué)生開(kāi)設(shè)課時(shí)較多的藏語(yǔ)口語(yǔ)課程，其目的不是為了讓學(xué)生應(yīng)付藏文過(guò)級(jí)考試，而是能真正解決實(shí)際看病過(guò)程中醫(yī)患間的溝通難題。

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