黨丹丹 車薛華 徐振東 王涌 梁偉民

(復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科，*超聲科，上海 200040)

神經(jīng)外科后顱窩手術(shù)具有手術(shù)難度大、耗時長、對顱內(nèi)壓要求高等特點，而顱底豐富的血管分布增加了這類手術(shù)出血的風(fēng)險，因而術(shù)中體液轉(zhuǎn)移較大，圍手術(shù)期容量控制較難。建立中心靜脈通道不僅有利于術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓，還有助于整個圍手術(shù)期的液體控制和藥物的應(yīng)用。常用的建立深靜脈通路的途徑有頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、頸外靜脈等，每一種途徑都有優(yōu)缺點。頸部的穿刺會影響后顱窩手術(shù)的切口范圍，鎖骨下靜脈穿刺導(dǎo)致氣胸的風(fēng)險較高，而經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺是近期被關(guān)注較多的入路［1］。本研究嘗試在超聲引導(dǎo)下，將腋靜脈穿刺置管術(shù)運用于神經(jīng)外科后顱窩手術(shù)，并對其安全性和有效性作出評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院麻醉科2013年1月至3月期間10例擇期行后顱窩腫瘤切除術(shù)患者，其中男性4例，女性6例，年齡18～65歲。所有患者均在超聲引導(dǎo)下行經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管術(shù)。手術(shù)患者均簽署知情同意書。

1.2 設(shè)備與方法 采用ALOKA SSD-4000超聲儀，凸陣探頭，探頭型號:UST-9104-5，探頭頻率:5 MHz。深靜脈導(dǎo)管采用單腔中心靜脈導(dǎo)管(穿刺針管徑16 G，長度6.5 cm，導(dǎo)管管徑16 G，長度20 cm)?；颊呷⊙雠P位，備薄枕墊于右側(cè)肩胛骨與上臂之間，頭轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，上肢輕度外展使腋靜脈處于拉伸狀態(tài)。標(biāo)記喙突內(nèi)側(cè)緣。超聲探頭置于靠近鎖骨中1/3下方喙突內(nèi)側(cè)區(qū)域，定位該處神經(jīng)血管束及胸膜位置，確定腋動靜脈。以該區(qū)域為中心作消毒并鋪無菌洞巾，超聲探頭套無菌套后備用。穿刺點周圍作局部浸潤麻醉。穿刺前再次用二維超聲對鎖骨下區(qū)神經(jīng)血管束的位置、走行(橫截面、縱切面及頻譜多普勒圖像)進行觀察以確定腋動脈、腋靜脈和胸膜(圖1～2)。將腋靜脈圖像調(diào)整至探頭中央，探頭以中點為圓心順時針旋轉(zhuǎn)約90度從而獲得清晰的腋靜脈縱切面圖像。采用平面內(nèi)技術(shù)進針，進針角度與皮膚呈45～60度，于直視下顯示針尖進入腋靜脈(圖3)，回抽有血后，置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，擴張器擴張皮下組織，置入中心靜脈導(dǎo)管。置管深度=身高(cm)/10-2(cm)。置管后，超聲確認導(dǎo)管在腋靜脈內(nèi)(圖4)。術(shù)后行肺部CT檢查以排除氣胸。用貼膜固定導(dǎo)管。記錄穿刺的成功率、穿刺次數(shù)以及術(shù)中損傷動脈和氣胸的發(fā)生率。

圖1 超聲下腋動脈、腋靜脈及胸膜橫截面圖像

2 結(jié) 果

所有患者均順利完成穿刺，穿刺成功率為100%，穿刺次數(shù)均≤2次，操作中無一例發(fā)生誤穿動脈。術(shù)后肺部CT檢查未發(fā)現(xiàn)氣胸。患者情況見表1。

表1

3 討 論

以往，后顱窩手術(shù)大多采用頸內(nèi)靜脈穿刺置管。頸內(nèi)靜脈是頸部最大的靜脈，在頸靜脈孔區(qū)續(xù)于乙狀竇，伴隨頸內(nèi)動脈下降，在胸鎖關(guān)節(jié)后方與鎖骨下靜脈匯合成頭臂靜脈。頸內(nèi)靜脈中段位置表淺且與重要毗鄰器官相距較遠，因而定位容易，穿刺成功率高，并發(fā)癥少。但后顱窩手術(shù)作為一類特殊神經(jīng)外科手術(shù)，其腫瘤位置通常較深，顱內(nèi)壓偏高，且手術(shù)入路多選擇枕后乙狀竇入路，有時，由于腫瘤位置關(guān)系，切口或可延至乳突下方。頸內(nèi)靜脈穿刺不僅會影響手術(shù)切口范圍，而且，由于穿刺時需頭低腳高位，亦會增加患者的顱內(nèi)壓。而腋靜脈穿刺位置遠離頸部，不影響手術(shù)的切口范圍，且穿刺過程中無需頭低腳高位，不會增加顱內(nèi)壓，使手術(shù)更為安全。此外，神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后需要長期護理，腋靜脈置管不影響患者頸部和上肢活動，不僅增加患者的舒適度，同時更便于長期護理。

鎖骨下靜脈是神經(jīng)外科手術(shù)中另一種常用的深靜脈置管入路。該置管方法不影響后顱窩手術(shù)切口范圍，同時可以減少導(dǎo)管感染和靜脈血栓形成的發(fā)生率，但其氣胸發(fā)生率較高。腋靜脈穿刺最早由Taylor等［2］最先應(yīng)用于重癥患者，此后 Gayle 等［3］開始將實時超聲技術(shù)運用于腋靜脈的穿刺。從解剖角度分析，腋靜脈應(yīng)較鎖骨下靜脈有更高的安全性。鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，遠端起于第一肋骨外側(cè)緣，成人長3～4 cm。靜脈前面為鎖骨內(nèi)側(cè)緣，下面為第一肋骨寬闊的上表面，然后向內(nèi)、向下、輕度向前跨越前斜角肌，最后與頸內(nèi)靜脈匯合。靜脈最高點在鎖骨中點略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。鎖骨下靜脈穿刺入路多選擇鎖骨中內(nèi)1/3交界處、鎖骨下方1 cm為進針點。此處壁層胸膜可向上延伸超過第一肋約2.5 cm，在穿刺時極有可能損傷胸膜造成氣胸。腋靜脈在血管神經(jīng)束中位于腋動脈的前內(nèi)側(cè)，在大圓肌下緣處由肱靜脈延續(xù)而來，至第一肋骨外側(cè)緣處向上續(xù)于鎖骨下靜脈，可分為三段。本組病例選擇腋靜脈第三段行穿刺置管，其走行自胸小肌上緣至第一肋，前方為鎖胸筋膜深層，外側(cè)為腋動脈，內(nèi)側(cè)為第一肋間隙。選擇該段靜脈的好處有:(1)第三段較鎖骨下靜脈遠離胸膜，氣胸風(fēng)險低;(2)第三段無胸小肌覆蓋，穿刺時不會損傷胸小肌;(3)如發(fā)生血管損傷，由于該段無胸小肌遮擋，更易行壓迫止血，血腫發(fā)生率低;(4)相對于鎖骨下靜脈穿刺，該處腋靜脈的表面更平坦，有利于超聲探頭的放置，更適合行超聲輔助下的靜脈穿刺;(5)相對于其他兩段腋靜脈，該段管徑更大，外徑為1.2 cm［4］。

既往選擇靜態(tài)超聲輔助行穿刺置管，即根據(jù)超聲結(jié)果描記體表投影后行盲穿法，此種方法雖然在一定程度上減少了并發(fā)癥，但由于無法判斷針尖走行，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高。本研究在超聲引導(dǎo)下通過橫截面及縱切面的頻譜多普勒圖像判斷腋靜脈位置及走行，并觀察靜脈的可壓縮性，從而確認腋靜脈，提高了判斷的準(zhǔn)確性及穿刺成功率。而選擇實時監(jiān)測下平面內(nèi)技術(shù)行穿刺置管，由于穿刺時可實時觀察針尖走行及進針深度，可避免誤入動脈及損傷胸膜造成氣胸，從而大大減少了并發(fā)癥。

本研究選擇10例后顱窩手術(shù)患者行腋靜脈穿刺置管，所有患者均置管成功，且患者均未發(fā)生誤穿動脈及氣胸等并發(fā)癥，初步證實其在神經(jīng)外科后顱窩手術(shù)中的應(yīng)用是安全和有效的。綜上所述，經(jīng)胸前區(qū)腋靜脈穿刺置管可安全應(yīng)用于后顱窩腫瘤手術(shù)患者。

［1］ Matthew CU，Subramanian S.Real-time multimodal axillary vein imaging enhances the safety and efficacy of axillary vein catheterization in neurosurgical intensive care patients［J］.Neurosurg Anethesiol，2013，25(1):62-65.

［2］ Taylor BL，Yellowlee L.Central venous cannulation using the infraclavicular axillary vein［J］.Anesthesiology，1990，72(1):55-58.

［3］ Gayle DD，Bailey JR，Haistey WK，et al.A novel ultrasoundguided approach to the puncture of extrathoracic subclavian vein for surgical lead pacemaker［J］.PACE，1996，19:700.

［4］ 王嘯.腋靜脈穿刺的應(yīng)用解剖學(xué)［J］.四川解剖學(xué)雜志，2000，8(4):201-202.