張 政，林麗貞，陳 迪，白發(fā)臣，李秋景

（1.福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院，福建 福州350004；2.復旦大學公共衛(wèi)生學院2009級，上海200433；3.三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明365000；4.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州362000）

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是一種以產(chǎn)生多種自身抗體，并由免疫反應(yīng)介導炎癥為特征的自身免疫性疾?。?］。以年輕女性多見，常侵犯多個系統(tǒng)和器官，腎組織病理活檢幾乎100%累及腎臟，其中50%～80%有腎炎表現(xiàn)，即“狼瘡性腎炎”（lupus nephritis，LN）。祖國醫(yī)學中無“狼瘡性腎炎”病名，但根據(jù)其臨床癥狀，本病屬中醫(yī)學的“陰陽毒”、“溫毒發(fā)斑”、“日曬瘡”、“蝴蝶丹”等范疇，而“虛勞”、“腰痛”、“水腫”及“痹證”等病證可作為有臟器損害的LN的臨床辨證參考。本病因其臨床表現(xiàn)的多樣性決定了中醫(yī)證型的復雜性，為探討優(yōu)化LN中醫(yī)證型的主次及構(gòu)成，用以制定相應(yīng)的治療方案，并為進一步尋求和制定LN臨床辨證分型的客觀標準提供一定的框架結(jié)構(gòu)，筆者對我省3家較大規(guī)模中醫(yī)院近5a收治的493例LN中醫(yī)證候?qū)W特征進行了臨床回顧性的分析研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

病例選擇2007年12月—2012年12月在福建中醫(yī)藥大學附屬人民醫(yī)院腎內(nèi)科、福建省三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎內(nèi)科、福建省泉州市中醫(yī)院內(nèi)科初次確診為LN患者（大部分為住院病人，其它為門診病人）493例。

2 研究方法

2.1 西醫(yī)診斷標準LN診斷按照美國風濕病學（american rheumtismassociation，ARA）1982年修訂的SLE診斷標準［2］：11項指標中有4項或以上符合，且具備不同程度腎損害表現(xiàn)（血尿、蛋白尿、管型尿、腎功能損害等或有腎病理活檢證實）。

中醫(yī)辨證乃采集患者入院后未進行藥物治療前的臨床癥狀、體征資料，結(jié)合鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］及葉任高主編的《中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學》中狼瘡性腎炎的中醫(yī)證候診斷標準［4］，由2名腎病專業(yè)中級以上職稱的中醫(yī)師完成患者的中醫(yī)辨證。若2人辨證不統(tǒng)一則交由本專業(yè)第3位副高級以上職稱者辨證。

2.2 統(tǒng)計學處理 運用SPSS13.0軟件包對同組中2個構(gòu)成比進行χ2檢驗，分析各證型組構(gòu)成比的差異。

3 研究結(jié)果

3.1 一般情況493例患者中女447例，占90.7%，男46例，占9.3%；年齡14～65歲，平均（33.78±11.24）歲；病程3 d～28a，平均（29.29±51.36）月。493例患者中臨床表現(xiàn)為輕型31例（占6.3%），腎病綜合征332例（占67.3%），其中單純腎病綜合征45例（占9.1%）、腎炎型腎病綜合征287（占58.2%）；慢性腎炎84例（占17%），急性腎功能衰竭46例（占9.4%）。

3.2493 例LN臨床證型構(gòu)成分布 見表1。表1顯示：493例LN中，構(gòu)成比居于前4位、超過8.5%的是熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、肝腎陰虛、風濕熱痹型；低于前4型而超過4.5%以上的證型是脾腎陽虛、脾腎氣虛和濕毒痹阻、氣滯血瘀型；低于3.5%的是陰虛濕熱型和心腎兩虛型。可以看出LN的一般證型為熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、肝腎陰虛、風濕熱痹、脾腎陽虛、脾腎氣虛和濕毒痹阻、氣滯血瘀8種證型。3.3493例LN構(gòu)成比組間比較 見表2。

4 討 論

目前一般認為LN病機以腎虛為本，熱毒為標，而瘀血阻滯是其病理改變的關(guān)鍵一環(huán)。目前，尚無明確的LN中醫(yī)證型標準，因此分析福建省幾家較大中醫(yī)院腎內(nèi)科LN的中醫(yī)證候類型可為探尋福建地區(qū)LN證型分布規(guī)律奠定一定的基礎(chǔ)，從而有助于中醫(yī)診療的標準化、規(guī)范化。病例資料頻數(shù)分析結(jié)果顯示：LN中以熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、肝腎陰虛、風濕熱痹型最多見，其次是脾腎陽虛、脾腎氣虛和濕毒痹阻、氣滯血瘀型，而陰虛濕熱型和心腎兩虛型相對較少見。此研究結(jié)果與鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》［3］中SLE分型標準大致相近，但個別證型和排序上存在著差別，文獻［3］中無脾腎氣虛、氣滯血瘀型而有氣血兩虛型。研究結(jié)果表明：現(xiàn)行LN辨證分型標準尚不完全符合福建地區(qū)臨床，有待進一步完善或修訂。

表1 493例LN中醫(yī)證型構(gòu)成分布

表2 493例LN10種證型組構(gòu)成比的兩兩比較

本研究樣本中LN證型中以熱毒熾盛最為常見，這和朱方石［5］等對LN的中醫(yī)證候構(gòu)成分布研究的認識結(jié)果相一致。我們認為，熱毒熾盛是LN整個病程中SLE活動最為常見的標象，臨床常見高熱、面紅、口渴、關(guān)節(jié)紅腫疼痛，甚則發(fā)斑、吐衄，嚴重者神昏譫語，這一系列癥候群均為熱毒熾盛所致。故治療應(yīng)以清熱解毒涼血為大法。而風濕熱痹型較為常見考慮和福建潮濕、炎熱、多雨等亞熱帶氣候特點有關(guān)。本病的另一個特點是導致血瘀的因素較多，如初期因熱毒熾盛，損傷血脈，迫血妄行，致血溢脈外而為瘀血；后期因氣虛、氣陰兩虛而致瘀血，氣虛則推動無力，血行遲緩；陰虛則血中津少，血液粘滯難行。瘀血是伴隨本病而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，并作為繼發(fā)性致病因素而進一步影響本病的發(fā)展。而本研究中氣滯血瘀型只占4.5%，排在第8位，考慮未在辨證的基礎(chǔ)上充分考慮本病臨床的特點，而血瘀證證候又比較隱蔽，導致和臨床實際相差較大。

本研究顯示：福建地區(qū)LN主要有以下8大中醫(yī)證型：熱毒熾盛、陰虛內(nèi)熱、肝腎陰虛、風濕熱痹、脾腎陽虛、脾腎氣虛、濕毒痹阻、氣滯血瘀，此結(jié)果與LN本虛標實、虛實夾雜的病機特點相一致。

通過本次調(diào)查研究，初步揭示了LN的中醫(yī)證型在福建省分布特點，但由于病例來源單一、病例數(shù)有限，不可避免地會影響結(jié)果的客觀性，今后可考慮擴大樣本量，進行多中心前瞻性臨床研究，從而探尋LN在福建地區(qū)的證候分布規(guī)律。

［1］葉任高，陸再英.內(nèi)科學.5版［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：909.

［2］王海燕.腎臟病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：861．

［3］鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［S］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：112.

［4］葉任高.中西醫(yī)結(jié)合腎臟病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：261.

［5］朱方石.系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床證型分類研究［J］.新中醫(yī)，2001，33（7）：14-15.