吳榮莉

（福建省第二人民醫(yī)院，福建 福州350003）

隨著腹腔鏡手術技巧的日臻成熟，越來越多的婦科手術可以在腹腔鏡下完成，但腹腔鏡術后并發(fā)癥不容忽視，常出現(xiàn)肩背痛、惡心嘔吐、口干口苦、胸脅脹痛、腹脹等癥狀，類似少陽證的表現(xiàn)。臨床資料表明：腹腔鏡術后惡心嘔吐、肩背痛的發(fā)生率約為1/3［1．2］。筆者采用小柴胡湯合失笑散加減防治婦科腹腔鏡術后并發(fā)癥，取得較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

選擇2011年4月—2012年10月在本院婦科擇期腹腔鏡手術住院患者64例，入選患者均無合并心臟病、高血壓、糖尿病、肝腎疾患，無頸、肩、上肢疼痛史。按隨機數(shù)字表法隨機分為研究組及對照組各32例。研究組中年齡21～56歲，平均（39.2±7.4）歲；體重40～70 kg，平均（53.0±5.4）kg；身高148～172 cm，平均（158±5.3）cm。對照組中年齡20～55歲，平均（38.7±7.2）歲；體重40～68 kg，平均（52.5±4.1）kg；身高146～170 cm，平均（158.2±5.9）cm。2組患者年齡、體重、身高比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。麻醉方法：氣管內插管全身麻醉。手術包括子宮手術（子宮全、次全切除）和附件手術（附件切除、卵巢囊腫剝除）；手術類型及手術時間2組比較差異無顯著性意義（P＞0.05），見表1。2組術后常規(guī)補液，II類手術術中預防性給予頭孢唑啉鈉注射液2.0g靜脈滴注；I類手術術前術后均不使用抗生素。

表1 2組手術類型與時間比較（±s）

表1 2組手術類型與時間比較（±s）

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2 方 法

2.1 治療方法 研究組予小柴胡湯合失笑散加減，藥物組成：柴胡9g，黃芩9g，黨參15g，姜半夏9g，炙甘草6g，陳皮9g，蒲黃9g，五靈脂15g，茯苓15g。腹脹者加木香6g，砂仁6g，厚樸9g；脾虛濕甚、舌苔厚膩者加藿香9g，白術9g，薏苡仁15g。均使用三九醫(yī)藥股份有限公司生產的全成分中藥顆粒劑，水沖服。術后6 h起服用，每日1劑，分2次服，連服3 d。

對照組服用溫白開水或米湯，每次飲服量因人而異，無特殊限制，每天服用2次，連服3 d。

2.2 監(jiān)測項目 ①參考《臨床疼痛治療學》中的國際VRS疼痛分級標準，對術后6、12、24、48 h患者非切口疼痛癥狀（主要表現(xiàn)為肩背痛、胸脅脹痛、頭痛）嚴重程度根據(jù)患者表述給予測評，無疼痛：0分；有輕微疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠無干擾：1分；中度（疼痛明顯，不能忍受，睡眠受干擾）：2分；重度（疼痛劇烈，不能忍受，睡眠嚴重受干擾）：3分。②觀察術后惡心嘔吐的發(fā)生情況，并以患者表述為依據(jù)給予評分：無癥狀計0分；有惡心，無嘔吐計1分；惡心較重偶發(fā)嘔吐計2分；惡心嘔吐頻發(fā)計3分。③觀察術后口干苦的發(fā)生情況，并以患者表述為依據(jù)給予評分：無癥狀計0分，口干苦輕微計1分，口干苦明顯計2分。④記錄術后患者體溫變化、肛門排氣時間、記錄術前術后舌脈、腹部傷口愈合情況、術后其他并發(fā)癥或合并癥的發(fā)生情況、術后48 h血常規(guī)的檢查。

2.3 統(tǒng)計學處理 全部數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，計量資料以±s表示，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

3 結 果

3.1 2組術后不同時間點非切口疼痛積分比較 見表2。

表2 2組不同時間點非切口疼痛積分比較（±s） 分

表2 2組不同時間點非切口疼痛積分比較（±s） 分

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01。

術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h n n 102）18組別研究組對照組n44積分1.0±0.00 1.2±0.32 n81 0積分1.38±0.471）1.7±0.42 131）18積分1.23±0.361）1.56±0.56積分1.1±0.181）1.5±0.5

3.2 2組術后24 h癥狀積分比較 見表3。

表3 2組術后24 h癥狀積分比較（±s） 分

表3 2組術后24 h癥狀積分比較（±s） 分

注：與對照組比較，1）P＜0.05，2）P＜0.01。

組別研究組對照組惡心嘔吐0.50±0.532）1.06±0.48 n 32 32腹脹0.75±0.521）1.06±0.47口干苦0.63±0.472）1.13±0.45

3.3 2組術后發(fā)熱情況比較 見表4。

表4 2組術后發(fā)熱情況比較

分別以術后24 h、48 h測得體溫為比較點，研究組中術后24 h有3例體溫超過37.3℃（分別為37.6℃、37.8℃、37.8℃），占9.375%；未出現(xiàn)超過38℃的病例。對照組中術后24 h體溫超過37.3℃有8例，占25%，其中，體溫為37.5～38.0℃的有6例，體溫超過38.0℃的有2例，后者中1例伴有咳嗽、咽痛等癥狀，術后48 h體溫超過37.3℃有3例，體溫為37.4～37.8℃。2組發(fā)熱情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3.4 2組術后平均排氣時間比較 研究組術后平均排氣時間為（17.50±4.05）h，對照組為（20.30±4.20）h，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.5 2組術后48 h血常規(guī)檢測結果及白細胞異常例數(shù)比較 見表5。

表5 2組術后48 h血白細胞檢測結果及異常例數(shù)比較（±s） ×109/L

表5 2組術后48 h血白細胞檢測結果及異常例數(shù)比較（±s） ×109/L

注：與對照組比較，1）P＜0.05。

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研究組中2例患者術后48 h血常規(guī)檢測白細胞總數(shù)及中性粒細胞雖高于正常，但未發(fā)現(xiàn)明顯感染征象，未使用抗生素。對照組為6例白細胞異常者，其中1例因低熱、咳嗽、痰多予口服頭孢克洛及甘安合劑治療。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3.6 2組術后合并癥情況 研究組中沒有發(fā)生傷口延遲愈合、繼發(fā)上呼吸道感染等術后合并癥，對照組中無傷口延遲愈合發(fā)生，發(fā)生1例上呼吸道感染，予口服頭孢克洛及甘安合劑治療后癥狀緩解。

3.7 2組術后舌脈變化2組患者術前術后舌質、脈象變化均不大，但術后舌苔多出現(xiàn)膩苔，關脈表現(xiàn)出弦脈。研究組術后多表現(xiàn)為薄膩苔，對照組術后舌苔多厚膩，色或白或微黃，明顯黃膩苔較少見。

4 討 論

婦科腹腔鏡手術由于術中CO2氣腹、麻醉藥物使用、手術操作刺激及機體的應激反應，術后患者常常出現(xiàn)肩背痛、胸脅脹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱、口干口苦等類似少陽證的表現(xiàn)。劉佳等［3］認為麻醉術后出現(xiàn)少陽證在臨床上十分普遍，常給術后病人帶來較大痛苦，如何減輕或避免腹腔鏡術后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者術后盡快康復，是臨床有待解決的一個問題。

腹腔鏡手術損傷臟腑氣機，加之麻醉干擾，致氣機不暢，少陽樞機不利；術后“血弱氣盡，腠理開，邪氣因人”，CO2氣腹也可視為外邪入侵，致氣血陰陽失調，營衛(wèi)失和，氣機阻滯，故而術后患者常出現(xiàn)發(fā)熱、口干口苦、脘腹脹痛、胸脅肩背疼痛、惡心嘔吐等癥狀。同時手術損傷經(jīng)絡，血溢脈外，離經(jīng)之血成瘀。故對于腹腔鏡術后的中醫(yī)治療原則宜和解，即和解少陽，調達樞機，佐化瘀止痛，使邪去病解。遵張仲景“但見一癥便是，不必悉俱”之小柴胡湯應用之旨，臨床上筆者采用小柴胡湯合失笑散加減防治腹腔鏡術后諸證，取得較好的療效。

小柴胡湯專為少陽經(jīng)證而設，方中柴胡、黃芩一散一清，清透并用，既可外解半表之邪，又可內清半里之熱，使氣機升降復常；姜半夏調氣和胃，降逆止嘔；黨參、炙甘草益氣和中，既能扶正以助祛邪，又可實里以防邪入。此外，因手術損傷脈絡，離經(jīng)之血便是瘀，加用失笑散。失笑散中蒲黃、五靈脂既可活血化瘀，又能止血止痛，使血止不留瘀，且二者藥性平和，術后使用亦無破血動血之嫌。麻醉術后脾胃氣機阻滯，運化失司，加之輸液又徒增水濕，故術后常出現(xiàn)脘腹脹滿，舌苔多見白膩苔，治療上宜增強健脾理氣化濕之力，故于方中酌加白術、茯苓、陳皮、砂仁、木香、藿香等健脾理氣、化濕和胃之品。正如《經(jīng)方發(fā)揮》中所說：“小柴胡湯在傷寒熱病中是清熱劑，在六經(jīng)中為和解劑，在治療各種雜病中，又是理氣解郁劑，如加入一些活血化瘀的藥品，寓理血于行氣藥之中，它又是很理想的理血劑”。

現(xiàn)代藥理學研究表明：小柴胡湯具有抗炎、抗病毒、保護胃黏膜、提高免疫力和抗高粘血癥等作用［4］。失笑散具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抗血小板聚集等藥理作用。

本方采用全成分中藥顆粒劑沖服，顆粒劑具有方便快捷的特點，更能滿足患者急于用藥的心理，又可滿足因術后胃腸功能未恢復時對進飲量的限制。

從臨床觀察結果看，研究組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明小柴胡湯合失笑散加減在防治婦科腹腔鏡術后并發(fā)癥上有較好療效，能減輕術后非切口疼痛、惡心嘔吐、脘腹脹滿、口干口苦、發(fā)熱等癥狀，改善舌苔，預防術后感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］KEITH LSAACSON.Complications ofgynecologic endoscopic surgery［M］//夏恩蘭，譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：21.

［2］PHELPS P，CAKMAKKAYA O S，APFEL C C，etal.A simple clinical maneuver to reduce laparoscopy-induced shoulder pain：a randomized controlled trial［J］.Obstet Gynecol，2008，111（5）：1155-1160.

［3］劉佳，陳利國.小柴胡湯試治麻醉術后少陽證的機理探析［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33（9）：1169-1170.

［4］王佑華，王國維，王賢斌.小柴胡湯動物實驗研究概況［J］.國醫(yī)論壇，2001，16（1）：54-56.