郭建萍 田可歌 任紅英

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠（cesarean section scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊種植在剖宮產(chǎn)后子宮前壁肌層切口瘢痕部位，是一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的異位妊娠[1-2]?，F(xiàn)將我院收治2008年6月-2012年10月在東莞康華醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的28例CSP患者行子宮動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月-2012年10月，我院共收治經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲提示可能大出血CSP患者56例，年齡23～43歲，平均（32.0±2.3）歲，56例均為多次受孕且有剖宮產(chǎn)史，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。臨床表現(xiàn)有陰道不規(guī)則流血史，流血時(shí)間5～45 d不等。婦科檢查檢查提示子宮增大，部分稍小于停經(jīng)月份?；颊呔?jīng)陰道三維彩色多普勒超聲診斷(Philip iU 22超聲診斷儀)診斷，超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)無(wú)胚胎組織；(2)孕囊位于膀胱和子宮前壁之間宮腔內(nèi)無(wú)胚胎組織；(3)多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富；(4)多普勒檢查提示切口妊娠血流灌注豐富；(5)用陰道超聲探頭輕壓未見(jiàn)孕囊從宮頸內(nèi)口水平離開(kāi)。患者術(shù)前血β人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）均升高，其范圍為1302～18253 IU/mL，平均13571.7 IU/mL。使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組28例和觀察組28例。

1.2 方法 CSP孕婦子宮動(dòng)脈造影表現(xiàn):觀察組患者行數(shù)字減影血管造影（DSA）可見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲、遠(yuǎn)端細(xì)小分支紊亂，宮腔內(nèi)可見(jiàn)類圓形深染色結(jié)構(gòu)，呈線團(tuán)狀，邊界輪廓清晰。胚胎染色部位多顯示在子宮下段。經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)（UACE）后造影顯示子宮動(dòng)脈閉塞、血供完全阻斷、胚胎染色消失。術(shù)前以1%利多卡因局麻后切皮2 mm，穿刺針穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功，循右側(cè)股A置入5 F動(dòng)脈鞘，以5 F造影導(dǎo)管進(jìn)入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，行DSA可見(jiàn)雙側(cè)子宮動(dòng)脈增粗、迂曲、遠(yuǎn)端細(xì)小分支紊亂，宮腔內(nèi)可見(jiàn)類圓形深染色結(jié)構(gòu)，呈線團(tuán)狀，邊界輪廓清晰，遂選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端，分別給予甲氨蝶呤（左側(cè)50 mg、右側(cè)50 mg）稀釋后灌注治療，后以710～1000 μm明膠海綿行雙側(cè)子宮動(dòng)脈非永久性栓塞，再次DSA顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端閉塞，術(shù)畢退出導(dǎo)管，止血器按壓止血。對(duì)照組患者僅給予甲氨蝶呤（左側(cè)50 mg、右側(cè)50 mg）稀釋后對(duì)雙側(cè)子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端灌注治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 患者均在介入術(shù)后2 d內(nèi)復(fù)查血β-HCG，24～72 h內(nèi)行宮腔鏡電切術(shù)。清出組織物送病理檢查。隨訪：對(duì)于大多數(shù)的CSP患者，在經(jīng)過(guò)治療后其癥狀完全消失，血HCG完全降至正常。第1個(gè)月內(nèi)每周檢查血β-HCG直至正常；經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲未發(fā)現(xiàn)任何妊娠物的存在。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩獨(dú)立樣本間采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

如表1所示，觀察組手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量和住院天數(shù)均短于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪：所有患者術(shù)后第1個(gè)月內(nèi)每周婦科門診定期復(fù)查、血β-HCG、陰道三維彩色多普勒超聲；β-HCG均在清宮術(shù)后7～28 d恢復(fù)正常。術(shù)后2周內(nèi)復(fù)查陰道三維彩色多普勒超聲均提示子宮前壁下段剖宮產(chǎn)疤痕部位包塊消失。所有患者1～1.5個(gè)月恢復(fù)正常月經(jīng)。所有患者均未出現(xiàn)異位栓塞、閉經(jīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

表1 兩組患者治療效果比較(±s)

注：與對(duì)照組相比,aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 出血量(mL) 住院天數(shù)(d)對(duì)照組 28 31.5±7.3 136.3±66.2 22.6±6.4觀察組 28 19.5±4.2a 56.5±25.7a 9.3±3.6a

3 討論

經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對(duì)診斷CSP，定位評(píng)價(jià)子宮血管生長(zhǎng)狀態(tài)及子宮動(dòng)脈栓塞后子宮新生血管的改變有重要意義[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠分為兩種類型:第一種類型朝宮頸和宮腔生長(zhǎng)，容易引起危及生命的大出血；第二種類型則深入肌層，朝向膀胱及腹腔，易引起子宮破裂而危及患者生命。對(duì)有生育要求或較年輕且B超提示病灶凸向?qū)m腔者，盡量保留其子宮，治療方式可分為保守性手術(shù)治療和藥物治療，如孕囊侵入的部位較為表淺，僅部分黏附于剖宮產(chǎn)瘢痕處，大部分均凸向黏膜下，可在超聲或腹腔鏡監(jiān)視下行清宮術(shù)，多數(shù)可直接吸出孕囊而治愈。如果超聲提示病灶周圍血供豐富，清宮術(shù)中有大出血的可能，可在選擇性子宮動(dòng)脈栓塞后24～72 h內(nèi)行清宮術(shù)[4-5]。栓塞后及時(shí)清宮是關(guān)鍵。如不在子宮栓塞的血管復(fù)通前徹底清除妊娠組織，將出現(xiàn)殘存絨毛組織再次生長(zhǎng)，β-HCG上升的情況[6]。本組病例選擇在栓塞后24～72 h行宮腔鏡電切術(shù)，術(shù)后效果較好，患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院天數(shù)均短于僅使用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞化療的對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），又可使β-HCG迅速下降。宮腔鏡電切術(shù)較刮宮術(shù)更優(yōu)越:(1)在直視下手術(shù)，更安全，避免子宮穿孔；(2)有效地電凝固止血大大減少術(shù)時(shí)出血；(3)可以更快、更徹底地清除妊娠物[7-8]。

綜上所述，CSP治療原則就是盡量避免子宮大出血或子宮破裂，同時(shí)最大限度保留生育能力；經(jīng)陰道三維彩色多普勒超聲對(duì)CSP 全面評(píng)價(jià)，有利于評(píng)估治療風(fēng)險(xiǎn)；子宮動(dòng)脈栓塞化療聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)治療CSP，具有安全、有效、微創(chuàng)、恢復(fù)快、副作用小且可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)。

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