董元訓(xùn)，王雄偉，胡火軍，陳 健，萬(wàn)志先

（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科，湖北 宜昌 443002）

聽(tīng)神經(jīng)瘤（acoustic neurinoma）是橋腦小腦角區(qū)最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，手術(shù)治療是聽(tīng)神經(jīng)瘤的主要治療方法。隨著神經(jīng)外科顯微技術(shù)的發(fā)展和完善，全切聽(tīng)神經(jīng)瘤并最大限度地保留面神經(jīng)的功能，是目前聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)成功的關(guān)鍵［1－2］。本科從2009年9月開(kāi)始在面神經(jīng)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)切除，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年6月至2011年5月在本院接受手術(shù)治療的49例單側(cè)聽(tīng)神經(jīng)瘤患者為研究對(duì)象，其中在2009年9月至2011年5月期間的23例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者均在面神經(jīng)監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行腫瘤顯微切除術(shù)。49例患者中男性27例，女性22例，年齡20～62歲，平均43.5歲，病程20d至15年，平均3.8年。其中腫瘤位于左側(cè)者25例，右側(cè)者24例。聽(tīng)神經(jīng)瘤按照腫瘤最大直徑（不包括內(nèi)聽(tīng)道段）可分為［3］：小型（＜2.0 cm）、中型（2.0～3.9cm）和大型（≥4.0cm）。本研究中腫瘤直徑最小為1.8cm、最大為5.1cm，其中小型腫瘤2例、中型腫瘤37例、大型腫瘤10例。術(shù)前所有患者都有不同程度聽(tīng)力下降，其中3例患者單側(cè)聽(tīng)力完全喪失。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下采取枕下乙狀竇后入路進(jìn)行手術(shù)切除，在顯微鏡（ZEISS－S88）下完成，并如實(shí)記錄術(shù)后是否保留了面神經(jīng)的正常解剖。

1.2.2 面神經(jīng)電生理檢測(cè) 面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)備工作在麻醉后手術(shù)消毒鋪單之前完成。首先進(jìn)行電極的安裝。將針狀記錄電極置于患側(cè)眼輪匝肌或口輪匝肌上。再將記錄電極通過(guò)連接盒與前置放大器相連接，通過(guò)前置放大器將面神經(jīng)受刺激后產(chǎn)生的電位放大后在傳送到監(jiān)測(cè)計(jì)算機(jī)上。參考電極為夾狀，將其固定在記錄電極周邊皮下或上肢肩胛處或手腕處上。手術(shù)中探測(cè)電極為手柄狀是陰極。陽(yáng)極則為針電極，刺入手術(shù)野頭皮組織中。手柄探測(cè)電極導(dǎo)線的另一端分別插入刺激器主機(jī)的相應(yīng)插孔和前置放大器，面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀接地線。手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)操作過(guò)程中通過(guò)操作手柄探測(cè)電極來(lái)對(duì)面神經(jīng)進(jìn)行電刺激，電刺激量由電生理監(jiān)測(cè)儀的專門(mén)監(jiān)護(hù)技師根據(jù)需要來(lái)調(diào)節(jié)。2009年9月至2011年5月期間的23例聽(tīng)神經(jīng)瘤患者（實(shí)驗(yàn)組）均在面神經(jīng)監(jiān)測(cè)條件下進(jìn)行腫瘤顯微切除術(shù)。

1.2.3 術(shù)后評(píng)估 者在術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月均采用H－B分級(jí)［4］進(jìn)行面神經(jīng)功能的評(píng)估。面神經(jīng)功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為六級(jí)：Ⅰ級(jí)為功能正常；Ⅱ級(jí)為輕度功能障礙，即面肌輕度無(wú)力、但對(duì)稱，額肌正常、可以閉眼；Ⅲ級(jí)為中度功能障礙，即面肌中度無(wú)力、但對(duì)稱，額肌運(yùn)動(dòng)比較差、用力可以閉眼；Ⅳ級(jí)為重度功能障礙，即面肌重度無(wú)力、但對(duì)稱，額肌運(yùn)動(dòng)差、不能閉眼；Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重功能障礙，即偶有面肌運(yùn)動(dòng)，面肌不對(duì)稱、無(wú)功能；Ⅵ級(jí)為完全性麻痹。術(shù)后患者面神經(jīng)功能評(píng)定為Ⅰ～Ⅲ級(jí)者可認(rèn)為面神經(jīng)功能得到保留。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)照組及實(shí)驗(yàn)組間的面神經(jīng)解剖及功能保留率差異比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有49例患者中45例腫瘤全切（91.8%），4例腫瘤次全切除（8.2%），術(shù)后無(wú)1例死亡，并且都經(jīng)病理檢查證實(shí)為聽(tīng)神經(jīng)瘤。對(duì)照組26例患者術(shù)后面神經(jīng)解剖保留者19例（73.1%），實(shí)驗(yàn)組23例的面神經(jīng)解剖保留率為100%，兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月面神經(jīng)功能H－B分級(jí)見(jiàn)表1，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月面神經(jīng)功能H－B分級(jí)見(jiàn)表2。對(duì)照組術(shù)后1周面神經(jīng)功能保留者16例（61.5%），術(shù)后1個(gè)月面神經(jīng)功能保留者18例（69.2%）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1周面神經(jīng)功能保留者21例（91.3%），術(shù)后1月面神經(jīng)功能保留者22例（95.7%），實(shí)驗(yàn)組面神經(jīng)功能保留率明顯高于對(duì)照組，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 對(duì)照組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月面神經(jīng)功能H－B分級(jí)（n）

表2 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)前及術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月面神經(jīng)功能H－B分級(jí)（n）

3 討 論

聽(tīng)神經(jīng)瘤又稱聽(tīng)神經(jīng)鞘瘤起源于聽(tīng)神經(jīng)前庭支神經(jīng)鞘細(xì)胞，占顱內(nèi)腫瘤的8%～10%［5－7］。目前，聽(tīng)神經(jīng)瘤顯微神經(jīng)外科手術(shù)切除后面神經(jīng)的解剖保留率已經(jīng)可以到達(dá)90%以上，在面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)面神經(jīng)功能保留率可以達(dá)到80%以上［8－13］。本研究中實(shí)驗(yàn)組23例患者術(shù)后全部得到面神經(jīng)解剖保留，術(shù)后1周面神經(jīng)功能保留者21例（91.3%），術(shù)后1個(gè)月面神經(jīng)功能保留者22例（95.7%），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致，治療效果明顯好于對(duì)照組。

根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外多位學(xué)者［8，14］多年的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及作者親身體驗(yàn)，在聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)測(cè)過(guò)程中首先進(jìn)行面神經(jīng)探查。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)自發(fā)性和誘發(fā)性肌電圖，隨時(shí)引導(dǎo)手術(shù)者的操作，避免不可逆的面神經(jīng)機(jī)械性損傷。但是手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)避免為確定面神經(jīng)而進(jìn)行的反復(fù)試探性持續(xù)牽拉，否則會(huì)對(duì)面神經(jīng)造成損傷［15］。手術(shù)中使用的雙極電凝工作時(shí)會(huì)產(chǎn)生頻率在5Hz左右，濾幅較高的規(guī)律干擾波形，一般對(duì)面神經(jīng)的監(jiān)測(cè)影響很小。同時(shí)可以看出面神經(jīng)的解剖和功能保留與否與聽(tīng)神經(jīng)瘤手術(shù)切除方式無(wú)明顯關(guān)系，主要取決于手術(shù)操作者對(duì)手術(shù)入路的熟悉程度和聽(tīng)神經(jīng)瘤的大小。熟悉橋小腦角區(qū)解剖，采取正確的手術(shù)入路是手術(shù)成功的前提。聽(tīng)神經(jīng)瘤直徑越大，面神經(jīng)受壓變形越厲害，甚至變成羽毛或者薄膜狀，與聽(tīng)神經(jīng)瘤包膜粘連越緊密，同時(shí)還有一定的血運(yùn)關(guān)系，手術(shù)中難以分辨清楚，即使在面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下進(jìn)行手術(shù)，也難免對(duì)面神經(jīng)造成損傷，面神經(jīng)功能保留率越低［12］。

面神經(jīng)的預(yù)后同手術(shù)前后的很多因素有關(guān)，但最重要的是聽(tīng)神經(jīng)瘤切除誘發(fā)出面肌肌電圖的所需刺激強(qiáng)度的大小［13］。手術(shù)末刺激強(qiáng)度與手術(shù)后面神經(jīng)的功能呈負(fù)相關(guān)：手術(shù)末刺激強(qiáng)度越大，面神經(jīng)受損越嚴(yán)重，手術(shù)后面神經(jīng)功能預(yù)后越差。但是有學(xué)者［14］認(rèn)為，任何大小的電刺激都會(huì)對(duì)面神經(jīng)功造成一定的損傷，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)盡量減少對(duì)面神經(jīng)的刺激，所以手術(shù)末為判斷面神經(jīng)功能的預(yù)后而附加的電刺激是不可取的。

目前，國(guó)內(nèi)外均未將如何在手術(shù)中選擇合適的面神經(jīng)電刺激參數(shù)值相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、量化，還有許多細(xì)節(jié)尚未完善。這都是在今后的研究中值得人們關(guān)注的問(wèn)題。同時(shí)還應(yīng)指出的是術(shù)中面神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)只是在手術(shù)過(guò)程中起到導(dǎo)航輔助作用，便于手術(shù)者分辨和保護(hù)面神經(jīng)，要真正做到面神經(jīng)的解剖和功能保留還是得靠手術(shù)者豐富的解剖知識(shí)和熟練的手術(shù)技巧。

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