崔哲哲，林 玫，藍如束，朱秋映，黃敏瑩，江 河，劉飛鷹

（廣西壯族自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心，南寧 530028）

結(jié)核病是艾滋病最常見的機會感染病，而結(jié)核菌感染可加劇HIV感染者艾滋病進程［1］。監(jiān)測資料表明，廣西通過性途徑傳播艾滋病的比例在增加，艾滋病病毒正由高危人群向一般人群擴散。同時，近年來廣西每年的新登記結(jié)核病例數(shù)也一直維持在4萬多例。廣西面臨著結(jié)核病和艾滋病的雙重負擔。2006年廣西啟動了全球基金結(jié)核菌／艾滋病病毒（TB／HIV）雙重感染防治項目，開始試行和探索TB／HIV雙重感染防治工作，并取得了一定的成效。廣西逐步建立和完善了TB／HIV雙重感染防治監(jiān)控評價體系。將2010～2011年監(jiān)測結(jié)果分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西所有的14個市及所轄的92個縣（區(qū)）結(jié)防機構(gòu)及艾防機構(gòu)于2010～2011年上報的數(shù)據(jù)。期間內(nèi)，全廣西所有的結(jié)核病患者和艾滋病病毒感染者連續(xù)納入監(jiān)測范圍。其中的7個市及其所轄的15個縣（區(qū)）為全球基金TB／HIV雙重感染防治項目地區(qū)。

1.2 方法

1.2.1 雙向篩查診斷方法

1.2.1.1 在結(jié)核病患者中開展HIV檢測方法 按照《全國艾滋病檢測技術(shù)規(guī)范（2004年版）》，積極動員在結(jié)防門診診治的結(jié)核病患者開展HIV抗體檢測。項目地區(qū)要求實施采用世界衛(wèi)生組織推薦的“Opt－out”進路［2］。

1.2.1.2 在艾滋病病毒感染者和患者中開展結(jié)核病相關(guān)檢查方法 按照《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南（2008年版）》的要求，推薦HIV／AIDS至當?shù)亟Y(jié)防機構(gòu)或有條件的醫(yī)療機構(gòu)進行免費的痰涂片和X線胸片檢查。有條件的地方采用快速液體培養(yǎng)或PCR等方法，并結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)和CD4水平，由當?shù)豑B／HIV診斷治療專家組通過專家例會討論明確診斷。

1.2.2 抗結(jié)核、抗病毒治療 結(jié)核病防治機構(gòu)將患者抗結(jié)核治療所需的免費抗結(jié)核藥物提供給艾滋病治療機構(gòu)，由艾滋病治療機構(gòu)的醫(yī)生為確診的患者提供抗結(jié)核治療、抗病毒治療和關(guān)懷服務(wù)。

1.2.3 分析內(nèi)容與指標 結(jié)核病患者HIV抗體接受檢測率（%）＝接受HIV抗體檢測的結(jié)核病患者例數(shù)／新登記結(jié)核病患者例數(shù)×100%；結(jié)核病患者HIV抗體陽性檢出率（%）＝結(jié)核病患者中確認陽性例數(shù)／接受HIV抗體檢測的結(jié)核病患者例數(shù)×100%；艾滋病病毒感染者和患者（HIV／AIDS）結(jié)核病篩查接受率（%）＝開展結(jié)核病篩查的HIV／AIDS例數(shù)／時間段內(nèi)可隨訪的HIV／AIDS例數(shù)×100%；HIV／AIDS的結(jié)核檢出率（%）＝HIV／AIDS中發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者例數(shù)／開展結(jié)核篩查的HIV／AIDS例數(shù)×100%；綜合治療率（%）＝同時開展抗結(jié)核和抗病毒的TB／HIV雙重感染患者例數(shù)／登記管理的TB／HIV雙重感染患者例數(shù)×100%；TB／HIV雙重感染患者成功治療率（%）＝各型結(jié)核患者治愈和完成療程例數(shù)／3年同期登記管理的TB／HIV雙重感染患者例數(shù)×100%；結(jié)核病患者分類：涂陽肺結(jié)核病患者、涂陰肺結(jié)核病患者、未查痰肺結(jié)核病患者、肺外結(jié)核病患者。

1.2.4 研究質(zhì)量控制 組織召開結(jié)核病防治、艾滋病防治、流行病學(xué)研究與統(tǒng)計學(xué)研究專家研討會，確定研究目的、方法及技術(shù)路線，同時組織撰寫實施方案、培訓(xùn)教材。對參加項目的人員進行統(tǒng)一培訓(xùn)、實習(xí)及考核。項目地區(qū)設(shè)立TB／HIV聯(lián)絡(luò)員、統(tǒng)計人員、負責(zé)人，并且明確分工，嚴格進行自查和互查。各地指定專門人員進行血標本的采集；樣品按規(guī)定保存，轉(zhuǎn)運必須由專人護送；樣品必須由經(jīng)過培訓(xùn)的檢驗技術(shù)人員驗收。

2 結(jié) 果

2.1 結(jié)核病患者接受HIV咨詢檢測情況 2010～2011年，廣西新登記結(jié)核病患者79 615例，其中的37 724例接受了HIV抗體檢測，檢測接受率為47.38%；HIV抗體陽性805例，陽性檢測出率為2.13%，見表1。

表1 結(jié)核病患者中HIV抗體檢測情況

2.2 艾滋病病毒感染者和患者（HIV／AIDS）篩查結(jié)核病情況

艾滋病篩查結(jié)核病要求每年均需對新發(fā)現(xiàn)和既往可隨訪的感染者和患者進行篩查，因此年度數(shù)據(jù)不能累加分析。截至2011年12月31日，廣西可隨訪的HIV／AIDS達36 870例，兩年間，共計提供結(jié)核病篩查服務(wù)48 159人次，2010年和2011年 HIV／AIDS的結(jié)核檢出率分別為6.18%（948／15 329）和5.31%（1 744／32 830）。2010年和2011年的結(jié)核篩查接受率分別為36.89%（15 239／41 452）和89.04（32 830／36 870）。2010年項目地區(qū)的HIV／AIDS的結(jié)核病篩查接受率明顯高于非項目地區(qū)，而2011年項目地區(qū)與非項目地區(qū)篩查水平較為接近，見表2。

表2 HIV／AIDS開展結(jié)核篩查情況

2.3 登記TB／HIV雙重感染患者的接受治療情況 2010～2011年，共為2 509例雙重感染患者提供了相關(guān)治療，其中同時接受抗結(jié)核和抗病毒綜合治療1 247例，綜合治療率49.70%；接受單純抗結(jié)核治療978例，占38.98%；接受單純抗病毒治療284例，占11.32%。兒童綜合治療接受率低于成人，非項目地區(qū)綜合治療接受率低于項目地區(qū)，見表3。

表3 登記治療TB／HIV雙重感染患者的綜合治療情況

2.4 登記雙重感染患者的轉(zhuǎn)歸情況 2009年和2010年報告的TB／HIV雙重感染患者有轉(zhuǎn)歸結(jié)果1 076例，成功治療641例，占59.57%；死亡142例，其中，死于結(jié)核13例，非結(jié)核死亡129例，分別占1.20%和11.99%；治療失敗、失訪及其他轉(zhuǎn)歸293例，占27.23%。項目地區(qū)成功治療率高于非項目地區(qū)，見表4。

表4 上年同期登記TB／HIV雙重感染病例轉(zhuǎn)歸情況

3 討 論

在我國，AIDS合并的機會性感染中，結(jié)核病占15.9%，比發(fā)生其他機會性感染的風(fēng)險相對高，死亡率也更高［3］。2005年9～10月，廣西24個監(jiān)測點的3 698例結(jié)核病患者HIV抗體陽性檢出率為1.4%［4］。2007年9～12月，廣西在15個抽樣調(diào)查地區(qū)2 772例結(jié)核病患者HIV抗體陽性檢出率為1.76%［5］。2010～2011年的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示：79 615例結(jié)核病患者中的HIV抗體陽性檢出率已提高至2.13%。廣西歷次調(diào)查及監(jiān)測的數(shù)據(jù)提示，廣西結(jié)核病患者HIV陽性檢出率均高于全國水平，并且呈現(xiàn)出了逐年增高的趨勢。

本次監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，結(jié)核病患者接受HIV抗體檢測率由2010年的31.15%上升至2011年的64.12%。這一數(shù)據(jù)證明，2011年廣西各級結(jié)防機構(gòu)和艾防機構(gòu)在衛(wèi)生行政部門的協(xié)調(diào)的管理下，逐漸增加了在結(jié)核病患者中開展HIV抗體檢測工作的范圍和力度。項目地區(qū)廣泛采用了世界衛(wèi)生組織推薦的“Opt－out”進路，即醫(yī)務(wù)人員在患者知情不拒絕的情況下主動的提供HIV抗體檢測服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員積極鼓勵就診者接受HIV檢測或結(jié)核病檢查。通過這一手段的實施，項目地區(qū)的檢測率明顯高于非項目地區(qū)。肺外結(jié)核的HIV抗體檢測接受率較低，可能原因與多數(shù)肺外結(jié)核病患者在定點結(jié)防機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)就診，接診醫(yī)生沒有積極提供HIV篩查服務(wù)有關(guān)。

2010年底，衛(wèi)生部要求在全國范圍內(nèi)開展HIV／AIDS的結(jié)核病篩查工作。因此，2011年HIV／AIDS的結(jié)核篩查接受率明顯提高，并由原來的篩查工作只集中在項目地區(qū)轉(zhuǎn)變?yōu)閺V西的大范圍篩查。但是，從篩查分布看，2011年15個項目縣（區(qū)）承擔了全區(qū)超過1／3的篩查工作量，篩查力度與2010年相比出現(xiàn)了小幅下滑，可能與人員相對不足和全球基金項目部分工作經(jīng)費不能及時到位的情況有關(guān)。針對這一現(xiàn)象，建議全球基金項目地區(qū)逐漸將雙重感染的防治工作由項目管理模式轉(zhuǎn)化成防治規(guī)劃模式。

從TB／HIV雙重感染患者接受治療情況看，TB／HIV雙重感染患病兒童同時接受抗結(jié)核和抗病毒系統(tǒng)治療率較成人低，因此，建議給予兒童患者更多的重視、關(guān)懷和人性化治療。數(shù)據(jù)顯示：項目地區(qū)的系統(tǒng)治療接受率明顯高于非項目地區(qū)，這與項目地區(qū)管理模式有關(guān)。部門合作在雙重感染工作中的作用至關(guān)重要［6－7］，在開展治療的過程中，項目地區(qū)積極倡導(dǎo)結(jié)防機構(gòu)和艾防機構(gòu)的合作，建立了以衛(wèi)生行政部門為核心，結(jié)防機構(gòu)、艾防機構(gòu)、綜合醫(yī)療機構(gòu)及社會團體各司其責(zé)的工作機制和臨床專家小組病例討論例會制度［8］，患者的服務(wù)可及性得到了有力保障。

通過多部門合作模式的實施，2010～2011年的結(jié)核病死率僅為1.20%，與相關(guān)文獻90%～95%的數(shù)月內(nèi)自然病死率相比［9］，有非常明顯的下降；但TB／HIV雙重感染患者的成功治療率并不高（59.57%），治療不成功的主要原因有其他原因?qū)е碌乃劳?、失訪、治療失敗等。這一結(jié)果體現(xiàn)了TB／HIV雙重感染患者開展治療的困難性和復(fù)雜性。在今后的工作中應(yīng)明確各個機構(gòu)的管理職責(zé)，進一步加大對患者的DOTS治療和追蹤隨訪。有條件的情況下監(jiān)測CD4＋水平［10］及開展異煙肼預(yù)防性治療［11］。同時，盡可能的消除社會歧視，給予其更多的關(guān)心和安慰和鼓勵［12］。

綜上所訴，廣西的TB／HIV雙重感染疫情還很嚴重，且呈逐年上升趨勢。有必要建立長效穩(wěn)固的結(jié)核／艾滋雙向轉(zhuǎn)介和篩查工作機制，在實施過程中，應(yīng)在積極推行“Opt－out”進路，進一步爭取結(jié)核病患者和HIV／AIDS接受雙向的轉(zhuǎn)介篩查；投入更多的力量為TB／HIV雙重感染患者提供科學(xué)的和人性化的治療管理服務(wù)和社會關(guān)懷，以降低其病死率。

［1］ Sharma SK，Mohan A，Kadhiravan T.HIV－TB co－infection：epidemiology，diagnosis and management［J］.Indian J Med Res，2005，121（4）：550－567.

［2］ Thior I，Gabaitiri L，Grimes J，et al.Voluntary counseling and testing among post－partum women in Botswana［J］.Patient Educ Couns，2007，65（3）：296－302.

［3］ China Tuberculosis Control Collaboration.The effect of tuberculosis control in China Tuberculosis Control Collaboration［J］.Lancet，2004，364（9432）：417－422.

［4］ 林桂新，段潤寧，劉明團，等.結(jié)核患者感染人類免疫缺陷病毒（HIV）監(jiān)測結(jié)果分析［J］.中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，7（5）：446－447.

［5］ 劉飛鷹，黃敏瑩，藍如束，等.廣西新登記結(jié)核患者艾滋病病毒感染流行病學(xué)分析［J］.中國熱帶醫(yī)學(xué)，2010，10（3）：267－270.

［6］ 劉剛，何金戈，常嚷丹，等.TB／HIV雙重感染防治工作機制研究 ［J］.現(xiàn) 代 預(yù) 防 醫(yī) 學(xué)，2007，34（22）：4260－4261，4264.

［7］ 李濤，萬燕勤，周林，等.TB／HIV雙重感染防治健康教育模式研究［J］.中國健康教育，2012，28（6）：501－504.

［8］ 徐廣保，周長明，崔哲哲.廣西第五輪全球基金TB／HIV雙重感染項目分析和評價［J］.中國防癆雜志，2009，31（11）：641－644.

［9］ 曹韻貞.艾滋病和結(jié)核病的混合感染［J］.世界感染雜志，2006，6（2）：102－105.

［10］韋一，盧瑞朝，張勇，等.TB／HIV雙重感染的結(jié)核化療研究［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，24（2）：272－273.

［11］WHO.Recomm endations of the Interim Policy on Collaborative TB／HIV activities［J］.Wkly Epidemiol Rec，2004，79（1／2）：6－11.

［12］王玉春，殷清宏，解妮.7例TB／HIV患者心理狀態(tài)及心理護理對治療依從性的影響［J］.河南預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，22（1）：73－75.