李 波，鄒 正，羅文中

（重慶市第六人民醫(yī)院骨科 400060）

股骨頸骨折由于其特有的解剖結(jié)構(gòu)和特殊的血供特點(diǎn)，骨折愈合率較一般骨折高，同時易發(fā)生股骨頭缺血壞死及塌陷等不良后果。如果是對老年患者而言，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠取得更滿意的效果［1－2］。而中青年股骨頸患者的治療多采用AO空心加壓螺釘內(nèi)固定［3－5］。目前臨床上對于股骨頸骨折的分類有3種［6］，按骨折部位分型，按骨折移位程度分型以及按骨折線的方向分型。本文應(yīng)用這3種分型法對中青年股骨頸骨折患者的愈后進(jìn)行評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年7月至2010年5月在本院行股骨頸骨折的中青年患者52例。其中，男35例，女17例；年齡21～54.5歲；車禍傷28例，跌傷19例，其他傷5例。傷后至手術(shù)時間1～3d。所有股骨頸骨折患者均完善相關(guān)術(shù)前檢查，未示明顯異常，患者均無影響骨折愈合的相關(guān)基礎(chǔ)疾病。均行空心加壓螺釘內(nèi)固定處理。術(shù)前術(shù)后治療方式無明顯區(qū)別。按骨折線走行部位分為：頭下骨折16例，頭頸型骨折28例，經(jīng)頸型骨折8例，其中16例頭下型骨折為A組，36例頭頸型、經(jīng)頸型骨折為B組。按骨折線傾斜角分為：Pauwels角小于30度為Ⅰ型，15例；Pauwels角在30～50度為Ⅱ型，19例；Pauwels角大于50度為Ⅲ型，18例。其中31例Ⅰ、Ⅱ型為C組，21例Ⅲ型為D組。按骨折移位程度分型：GardenⅠ型13例，GardenⅡ型22例，GardenⅢ型10例，GardenⅣ型7例。其中35例GardenⅠ、Ⅱ型患者為E組，17例GardenⅢ、Ⅳ型為F組。符合頭下型骨折并符合GardenⅠ型或GardenⅡ型骨折的患者為G組。符合頭頸型或經(jīng)頸型骨折并符合GardenⅢ型或GardenⅣ型骨折的患者為H組。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行。手術(shù)均采用髖外側(cè)大粗隆下小切口約5cm，術(shù)中所有患者置于在牽引床上在C形臂X線電視機(jī)直視下復(fù)位，復(fù)位滿意后在患肢大粗隆下股骨外側(cè)確定入針點(diǎn)后，透視下將2mm克氏針經(jīng)皮向股骨頸方向品字形打入，利用空心鉆鉆孔，擰入長度合適的空心加壓螺釘，拔出克氏針。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物2～3d，患肢抬高，術(shù)后傷口滲出較多應(yīng)在24h內(nèi)換藥，14d拆線。術(shù)后2周指導(dǎo)患肢踝關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練或進(jìn)行CPM功能鍛煉儀被動功能鍛煉?；颊?周后扶雙拐部分負(fù)重行走。根據(jù)情況患者在術(shù)后4～6個月開始完全負(fù)重行走。

1.2.3 療效評價 髖關(guān)節(jié)功能評定，根據(jù) Harris［7］評分評估，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。

1.2.4 隨訪情況 52例患者均獲隨訪，隨訪時間為10～16個月，平均12個月。隨訪內(nèi)容包括內(nèi)固定是否斷裂、松動，感染，骨畸形愈合，骨不連及股骨頭壞死等并發(fā)癥（術(shù)后1、3、6、10、12個月為隨訪時間）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組之間采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 按骨折線走行部位分型 按照股骨頸骨折骨折線走行部位分組可以看出，兩組患者在術(shù)后感染、內(nèi)固定斷裂或退釘、骨不連或骨折延遲愈合、出現(xiàn)股骨頭壞死上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能上兩組患者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 按骨折線走行部位分型（n）

2.2 按骨折線傾斜角分型 按照骨折線傾斜角分型來分組可以看出，兩組患者在術(shù)后感染、骨不連或骨折延遲愈合、出現(xiàn)股骨頭壞死上及Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在內(nèi)固定斷裂或退釘上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 按骨折線傾斜角分型（n）

2.3 按骨折移位程度分型 按照骨折移位程度分型來分組可以看出，兩組患者在術(shù)后感染、內(nèi)固定斷裂或退釘上、骨不連或骨折延遲愈合、出現(xiàn)股骨頭壞死上及Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 按骨折線走行部位和按骨折移位程度聯(lián)合分型 按骨折線走行部位和按骨折移位程度聯(lián)合分型來分組可以看出，兩組患者在術(shù)后感染、內(nèi)固定斷裂或退釘上差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者在骨不連或骨折延遲愈合、出現(xiàn)股骨頭壞死上及Harris評分評價髖關(guān)節(jié)功能上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 按骨折線走行部位和按骨折移位程度聯(lián)合分型（n）

3 討 論

內(nèi)固定的斷裂或是移動多是由于患者的不恰當(dāng)活動以及骨折的本身的不穩(wěn)定性來決定的。而患者的醫(yī)從性是一個醫(yī)生不能夠完全控制的因素，而內(nèi)固定的穩(wěn)定性是可以加以干預(yù)。而有些學(xué)者認(rèn)為選擇2枚螺釘作為股骨頸骨折的內(nèi)固定材料，不僅能夠達(dá)到足夠的防旋、防分離移位功能，且因?yàn)樯倭?枚螺釘?shù)闹踩?，股骨頸斷端的血供破壞的更少，從而最大限度避免骨不連、骨折延遲愈合或是股骨頭壞死的發(fā)生［8－9］。本研究認(rèn)為如果是Pauwels角大于50度的Ⅲ型股骨頸骨折，因其穩(wěn)定性較差，為避免內(nèi)固定的斷裂或是移動的可能，采取3枚螺釘?shù)膬?nèi)固定方式比較合適。雖然表1～3中就骨不連或骨折延遲愈合和術(shù)后股骨頭壞死的情況來看兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但表1、3中的差異要大于表2，這說明按照按骨折線走行部位分型以及按骨折移位程度分型可能更有利于區(qū)分患者是否更容易出現(xiàn)骨不連或骨折延遲愈合以及股骨頭壞死的情況，這與部分學(xué)者得出的觀點(diǎn)一致［5］，本研究未能得出滿意結(jié)果可能跟樣本量過小有關(guān)。本研究認(rèn)為頭頸型、經(jīng)頸型或是GardenⅢ、Ⅳ型的股骨頸骨折，特別是符合頭頸型或經(jīng)頸型骨折并符合GardenⅢ型或GardenⅣ型骨折的患者容易出現(xiàn)骨不連或骨折延遲愈合、股骨頭壞死和Harris評分差評（表4）。單純的復(fù)位加上空心加壓螺釘固定可能無法有效避免骨不連或骨折延遲愈合以及股骨頭壞死的可能，所以說空心加壓螺釘固定加上帶血管蒂骨瓣或骨膜轉(zhuǎn)移能很好地防止上述情況的發(fā)生［10－12］。本研究認(rèn)為就 Harris評分而言，評價愈后按骨折線走行部位分型較按骨折移位程度分型更為適合。也是因?yàn)檫@兩種分型法決定了復(fù)位的滿意程度及局部血供破壞的程度。

總而言之，按骨折線傾斜角分型可能有利于幫助臨床工作者判斷骨折的穩(wěn)定性，對是加強(qiáng)固定還是減少血供破壞的選擇具有意義。而按骨折線走行部位分型和按骨折移位程度分型的聯(lián)合應(yīng)用可能對臨床工作者判斷骨不連或骨折延遲愈合股以及骨頭壞死的發(fā)生率，使臨床工作者能做出清楚的術(shù)前評估，做出相應(yīng)的治療方案，如加用帶旋髂深血管骼骨移位、帶旋髂深血管蒂骨膜移植或是自體骨髓移植等。本文為回顧性研究，樣本量較小，還需行多中心、大樣本前瞻性研究。

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