廖雪蓮，康 焰，鄧一蕓，金曉東，張中偉，周 琰

（四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，成都 610041）

呼 吸 機(jī) 相 關(guān) 性 肺 炎 （ventilator－associated pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（MV）超過48h后發(fā)生的新的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥。VAP患者的病死率為24%～50%，其住院日明顯延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用急劇增加［1－2］。目前對(duì)VAP患者預(yù)后以及治療反應(yīng)的評(píng)估主要依賴于臨床癥狀、影像學(xué)、病原學(xué)結(jié)果的綜合考慮。近年，有研究發(fā)現(xiàn)降鈣素原（PCT）在早期識(shí)別感染，判斷病情嚴(yán)重程度方面比其他的生物學(xué)標(biāo)記有著更好的一致性［3－5］。因此，使用PCT的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)來評(píng)估VAP患者的預(yù)后，有可能盡早識(shí)別高?；颊?，提醒臨床醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療。本研究通過對(duì)確診為VAP的患者進(jìn)行PCT的早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使用某一天的絕對(duì)值或者動(dòng)態(tài)變化值，來評(píng)估PCT在VAP患者預(yù)后中的作用，并與各種臨床評(píng)分［急性生理和慢性健康評(píng)分（APATCHEⅡ）、全身感染性相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）和臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）評(píng)分］以及C反應(yīng)蛋白（CRP）進(jìn)行比較，尋找預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后的最佳指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2009年6月1日至10月1日收入四川大學(xué)華西醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，年齡大于或等于18歲，ICU住院時(shí)間大于或等于72h，診斷為VAP的患者作為研究對(duì)象。排除入ICU時(shí)有明確醫(yī)源性肺部感染以及肺癌晚期患者。VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］：疑診為VAP的患者必須滿足以下1、2兩條標(biāo)準(zhǔn)，確診患者以下3條標(biāo)準(zhǔn)都應(yīng)滿足。（1）胸片或胸部CT有持續(xù)或新出現(xiàn)浸潤(rùn)性陰影。（2）以下至少兩條，①體溫（T）≥38.0℃，或T≤36.0℃；②白細(xì)胞超過10 000或小于4 000。（3）膿性痰，加上以下任意一條，①支氣管吸引物培養(yǎng)結(jié)果大于106cfu／L；②血培養(yǎng)出可能的致病菌。

1.2 方法 研究期間，由1名?？频腎CU醫(yī)生對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行每日臨床評(píng)估，一旦有患者疑診為VAP，當(dāng)天（D1）立即作支氣管吸引物培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸片、PCT、CRP等檢查，并分別于第4天（D4）、第7天（D7）重復(fù)上述測(cè)量。同時(shí)計(jì)算上述時(shí)間點(diǎn)的CPIS、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分。PCT檢測(cè)方法采用法國(guó)生物梅里埃公司提供的全自動(dòng)免疫分析法（VIDAS BRAHMS PCT）?？蓽y(cè)量范圍0.05～200ng／mL，精確度0.09ng／mL。抽取的血標(biāo)本均于30min內(nèi)送入本院微生物室進(jìn)行檢查。記錄VAP患者入ICU時(shí)以及D1、D4、D7的生命體征、APACHEⅡ、SOFA、CPIS評(píng)分、PCT、CRP等指標(biāo)以及28d內(nèi)的臨床結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。連續(xù)變量使用或者中位數(shù)（四分位間距）表示。兩組之間的可比性分析，對(duì)于分類變量使用χ2檢驗(yàn)或者Fisher′s檢驗(yàn)，連續(xù)變量使用非參數(shù)Mann－Whitney U檢驗(yàn)或者成組t檢驗(yàn)。使用單因素分析來識(shí)別VAP死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素。對(duì)于兩組有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)分別作ROC曲線計(jì)算最佳的截?cái)嘀?，并?jì)算曲線下面積（AUC）、預(yù)測(cè)VAP死亡的敏感性、特異性等指標(biāo)。把單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入到多因素Logistic回歸模型，識(shí)別VAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象的特點(diǎn) 在372例機(jī)械通氣（mechanical ventilation，MV）≥48h的患者中，確診為VAP的患者有42例，其中有1例患者因中途家屬放棄治療失訪，1例在VAP治愈（已經(jīng)停止MV和抗生素治療）后因?yàn)樾呐K原因猝死而沒有納入到最終的統(tǒng)計(jì)分析中去。納入分析的40例患者主要診斷分別為術(shù)后呼吸衰竭14例，腦血管意外5例，顱腦創(chuàng)傷4例，神經(jīng)肌肉疾病3例，多發(fā)創(chuàng)傷5例，重癥急性胰腺炎5例，肝硬化1例，腸系膜血栓形成1例。死亡組與生存組患者在進(jìn)入研究時(shí)的年齡為［（53.18±13.761）歲與（51.86±14.169）歲］、性別（男女比例9∶2與21∶8）、SOFA 評(píng)分［（10.45±4.677）分與8.52±2.681）分］、CPIS評(píng)分［（1.82±1.079）分與（1.72±1.162）分］、PCT［1.00（0.48，3.68）mg／mL 與 0.30（0.10，3.90）ng／mL］、CRP［（117.40±67.522）與（138.50±76.877）mg／L］，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），死亡組的 APACHEⅡ評(píng)分高于生存組［（23.45±6.817）與（18.52±5.131）分，P＝0.046）］。VAP患者的致病菌以革蘭陰性菌（32例）為主，其中銅綠假單孢菌（14株）和鮑曼不動(dòng)桿菌（12株）最常見。革蘭陽性菌感染患者2例［均為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）］，有6例患者為混合細(xì)菌感染。

表1 PCT和其指標(biāo)預(yù)測(cè)VAP患者28d死亡準(zhǔn)確性

2.2 PCT和其他指標(biāo)的絕對(duì)值在預(yù)測(cè)VAP患者死亡中的作用 在VAP確診當(dāng)天（D1），PCT、APACHEⅡ、SOFA在兩組患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），CPIS評(píng)分在D4和D7時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而CRP在以上各個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1?？蛑泻诰€為中位數(shù)，方框?yàn)樗姆治粩?shù)間距，上下兩個(gè)細(xì)線之間是1.5倍四分位數(shù)間距，之外的數(shù)據(jù)點(diǎn)位離群值或極值，其中離方框上／下界距離超過四分位數(shù)間距1.5倍為離群值，以○表示，超過3倍的為極值，用＊表示。把以上組間有差異的指標(biāo)分別繪制了ROC曲線，計(jì)算其在預(yù)測(cè)VAP死亡中的準(zhǔn)確性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PCT D1、D4、D7的 AUC值分別為0.732（95%CI：0.568～0.896），0.741（95%CI：0.546～0.937），0.797（95%CI：0.606～0.988），其準(zhǔn)確性不如SOFA評(píng)分和 APACHEⅡ評(píng)分，與CPIS的準(zhǔn)確性類似，見表1。

圖1 PCT和其他指標(biāo)的絕對(duì)值在兩組患者中的動(dòng)態(tài)變化

2.3 PCT和其他指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化在預(yù)測(cè)VAP患者死亡中的作用 在動(dòng)態(tài)變化值中，死亡組與生存組的△PCT（D4－D1）、△PCT（D7－D1）、△PCT（D7－D4），分別為（－2.68±16.189與－0.68±1.339）、（－5.64±16.319與－1.14±1.673）、（－2.96±10.484與－0.46±1.107），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者△APACHEⅡ（D7－D4）、△SOFA（D4－D1）、△SOFA（D7－D1）、△SOFA（D7－D4）、△CPIS（D4－D1）、△CPIS（D7－D1）、△CRP（D4－D1）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。把單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)放入多因素Logistic回歸模型中，只有SOFA（D7）［OR＝6.381（95%CI：2.690～15.141）］和 APACHEⅡ（D4）［OR＝1.853（95%CI：1.210～1.781）］是預(yù)測(cè) VAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，雖然PCT D1、D4、D7在VAP死亡組和生存組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在預(yù)測(cè)VAP患者死亡準(zhǔn)確性的比較中，PCT只有中等程度的準(zhǔn)確性（AUC值均小于0.8），其預(yù)測(cè)作用不如傳統(tǒng)的SOFA和APACHEⅡ評(píng)分。PCT的動(dòng)態(tài)變化值在兩組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。多因素Logistic回歸分析中，只有SOFA D7和APACHEⅡD4是預(yù)測(cè)VAP患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示在預(yù)測(cè)VAP患者預(yù)后時(shí)，使用單一的PCT有局限。

Luyt等［6］的研究發(fā)現(xiàn)PCT D1、D3、D7是預(yù)測(cè) VAP患者結(jié)局不良（定義為：28d內(nèi)死亡、VAP復(fù)發(fā)以及繼發(fā)了肺外感染）的很強(qiáng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而Hillas等［7］的研究認(rèn)為PCT預(yù)測(cè)患者的結(jié)局僅有中等程度的準(zhǔn)確性，且PCT D1、D4、D7均不能作為預(yù)測(cè)VAP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這跟本研究結(jié)果類似。Seligman等［8］的研究發(fā)現(xiàn)△PCT（D4－D1）［OR＝4.43（95%CI：1.08～18.18）］、△CRP（D4－D1）［OR＝7.40（95%CI：1.58～34.73）］下降是預(yù)測(cè) VAP患者28d生存的獨(dú)立因素，而本研究并未得出同樣的結(jié)果。由于研究的人群、VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)、PCT測(cè)量方法等因素均存在差異，所以導(dǎo)致各個(gè)研究得出不一致的結(jié)論。

本研究有一定的局限性。（1）樣本量比較小，有可能因?yàn)闆]有足夠的統(tǒng)計(jì)學(xué)效能，使某些本來可能有意義的重要指標(biāo)被忽略掉。（2）納入的患者，有超過一半以上（21例）的患者在整個(gè)研究期間伴發(fā)其他部位的感染，PCT可能因此受到影響，但兩組患者伴有其他部位感染的發(fā)生率類似。（3）確診VAP的病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)沒有選擇指南推薦的支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)或者保護(hù)性毛刷取樣，但這并不會(huì)影響整個(gè)研究的結(jié)果，因?yàn)橐呀?jīng)有大樣本的研究證明，支氣管吸引物培養(yǎng)與侵入性的診斷方法相比較，對(duì)VAP患者預(yù)后的影響類似［9－10］。

雖然，目前已經(jīng)有研究根據(jù)PCT值來指導(dǎo)VAP患者抗生素使用的隨機(jī)對(duì)照研究［11］，根據(jù)PCT的低值（＜0.5ng／mL）或者下降（較72h前下降大于或等于80%）來減少抗生素的使用，但該研究的干預(yù)組（PCT指導(dǎo)組）并不是單純依靠PCT來調(diào)整抗生素，抗生素調(diào)整的最終決定權(quán)還是根據(jù)臨床醫(yī)生的綜合判斷。所以，PCT的應(yīng)用仍然需與其他臨床指標(biāo)結(jié)合才有可能更好的預(yù)測(cè)VAP患者的預(yù)后以及進(jìn)行病程監(jiān)測(cè)。

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