李艷梅，黃 志，吳 懼，王 剛

（1.成都市婦女兒童中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 610091；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科／兒童發(fā)育疾病研究省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室／兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室／重慶市兒童發(fā)育重大疾病診治與預(yù)防國際科技合作基地 400014；3.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院藥劑科 400014）

癲癇（epilepsy）是由多種病因引起的腦功能障礙綜合征，是腦細(xì)胞群異常的超同步化放電而引起的具有發(fā)作性、突然性和暫時(shí)性特征的腦功能紊亂，有10%～20%的患者不能得到有效控制，稱為藥物難治性癲癇（medically intractable epilepsy，IE／RE）或稱耐藥性癲癇（drug resistance epilepsy）［1］。這些研究的對象多涉及成人難治性癲癇［2］。本研究在進(jìn)行西南地區(qū)漢族兒童癲癇耐藥機(jī)制研究的同時(shí)，對耐藥組和有效組癲癇兒童的臨床資料進(jìn)行全面的比較、分析，并進(jìn)行回顧性研究，以探討兒童IE的臨床特點(diǎn)、發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，從而為早期發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識IE，及時(shí)調(diào)整治療方案提供相關(guān)依據(jù)，從而達(dá)到改善患兒的預(yù)后，提高其生存質(zhì)量的目的。金瑞峰等［3］研究發(fā)現(xiàn)多藥耐藥基因MDR1C1236T位點(diǎn)多態(tài)性中CC基因型和C等位基因頻率高可能與局限性癲癇患兒發(fā)生耐藥相關(guān)，有效組的細(xì)胞色素P450 3A4＊1G（cytochrome P450 3A4＊1G，CYP3A4＊1G）基因型頻率及等位基因頻率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［4］。因而不同發(fā)作類型及不同病因的癲癇患兒CYP3A4＊1G與耐藥性癲癇的關(guān)系是本次研究的重點(diǎn)之一，目的是探討其在耐藥性癲癇發(fā)生中的可能作用機(jī)制，以指導(dǎo)臨床抗癲癇藥（AEDs）的選擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年5月至2011年8月在重慶兒童醫(yī)院神經(jīng)?？崎T診確診為癲癇的患者分為耐藥組與有效組。耐藥組患者采用一線抗癲癇藥（2種及以上）正規(guī)治療6個月至1年，癲癇樣發(fā)作頻率未能減少50%及以上［5］；排除標(biāo)準(zhǔn)：有進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，遺傳代謝病或顱內(nèi)占位性疾病，肝、腎功能不全，未規(guī)則服藥等病史的患者。納入耐藥組觀察隨訪的患者共83例，其中，男55例，女28例；年齡2個月至15歲，平均（6.9±4.0）歲。用2種 AEDs 52例，3種 AEDs 26例，4種AEDs 5例。有效組患者采用一種AED治療大于1年未出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作；排除標(biāo)準(zhǔn)同耐藥組。納入有效組觀察隨訪的患者共87例，其中，男51例，女36例；年齡1～17歲，平均（6.8±3.9）歲。其中服用卡馬西平48例，丙戊酸29例，奧卡西平3例，拉莫三嗪6例，苯巴比妥1例。以上兩組均為漢族兒童，性別、年齡構(gòu)成等基礎(chǔ)生理情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），來自云、貴、川、渝等西南地區(qū)（家長均知情同意）。

1.2 方法

1.2.1 分析方法 現(xiàn)場調(diào)查方式收集患兒性別、年齡、首次發(fā)病年齡，發(fā)作形式、發(fā)作次數(shù)，治療情況，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，腦電圖、影像學(xué)結(jié)果等臨床資料，采用回顧性病例對照分析方法對耐藥組和有效組臨床資料進(jìn)行比較分析，并應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)－限制性片段長度多態(tài)性技術(shù)（PCR－RFLP）檢測兩組患兒CYP3A4＊1G基因多態(tài)性。參照國際抗癲癇聯(lián)盟（ILAE）最新指南［6－7］對癲癇發(fā)作及病因進(jìn)行分類。

1.2.2 隨訪方法 以門診隨訪為主，少部分電話隨訪。首次用藥患兒1～2個月門診隨訪1次，以后每3個月隨訪，隨訪期限定為至少6個月。隨訪患兒發(fā)作、用藥情況等，每6個月復(fù)查血藥濃度及肝、腎功能，每1年查腦電圖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用Mann－Whitney秩檢驗(yàn)，多組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兒童耐藥性癲癇臨床特點(diǎn) 將兩組患兒發(fā)病年齡、發(fā)作類型、病因分類及影像學(xué)和腦電圖異常改變作為對比因素進(jìn)行單因素分析，耐藥組與有效組相比，1歲之前發(fā)病率、局灶性和不確定的發(fā)作、結(jié)構(gòu)性和代謝性病因、影像學(xué)異常及腦電圖異常改變概率明顯增高。見表1。

表1 耐藥組與有效組的臨床資料比較［n（%）］

2.2 不同臨床特點(diǎn)的癲癇兒童中CYP3A4＊1G基因型分布

2.2.1 不同病因的癲癇患兒CYP3A4＊1G基因型分布 在遺傳性或者未知病因患兒中，耐藥組突變純合子及突變等位基因頻率均明顯高于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在以結(jié)構(gòu)性或者代謝性異常為病因的患兒中，兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2.2 不同發(fā)作類型的癲癇患兒CYP3A4＊1G基因型分布

無論是全面性發(fā)作還是局灶性發(fā)作，兩組患兒CYP3A4＊1G基因型分布比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表2 不同病因的癲癇患兒CYP3A4＊1G基因型和等位基因頻率分布

表3 不同發(fā)作類型的癲癇患兒CYP3A4＊1G基因型和等位基因頻率分布

3 討 論

3.1 西南地區(qū)兒童癲癇的臨床特點(diǎn)

3.1.1 西南地區(qū)兒童癲癇的定義及本研究的診斷標(biāo)準(zhǔn) 國際抗癲癇聯(lián)盟（international league against epilepsy，ILAE）對癲癇的最新定義是：癲癇患者在經(jīng)過正確使用兩種可耐受的治療方案（單藥或聯(lián)合AEDS），具有足夠的療程及劑量治療的情況下，仍未能達(dá)到無發(fā)作的情形（即：癲癇無發(fā)作期少于3倍治療前最長發(fā)作間隔期或 無發(fā)作短于12個月）［8］。本研究參照國內(nèi)擬定的兒童癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，具有與同類研究的可比性。

3.1.2 西南地區(qū)兒童癲癇患病特點(diǎn)及治療措施 探討兒童癲癇的臨床特點(diǎn)，對其早期診斷及治療方法的選擇具有較高的臨床實(shí)用價(jià)值［9］。本研究發(fā)現(xiàn)癲癇有如下特點(diǎn)：（1）發(fā)病年齡早。本研究發(fā)現(xiàn)耐藥組1歲前發(fā)病者為44% ，明顯高于有效組（22%），與國內(nèi)報(bào)道［10］一致。（2）局灶性發(fā)作為主。2010年ILAE將局灶性發(fā)作分為無意識或知覺損傷、有意識或知覺損傷、演變?yōu)殡p側(cè)的驚厥性發(fā)作［6－7］。本研究發(fā)現(xiàn)耐藥組局灶性發(fā)作發(fā)病者占50%，明顯高于有效組（34%）。（3）病因以結(jié)構(gòu)性或者代謝性異常為主。2010年ILAE已經(jīng)用遺傳性、結(jié)構(gòu)性或者代謝性、未知病因來取代特發(fā)性、癥狀性及隱源性的概念［6－7］。本研究發(fā)現(xiàn)耐藥組結(jié)構(gòu)性或者代謝性異常為病因者占67%，明顯高于有效組（15%），與高萱等［11］研究報(bào)道一致（77.1%）。（4）對常規(guī)AEDs治療療效差，多數(shù)IE患兒仍需要以藥物治療為主，輔以其他治療方法，如：生酮飲食、迷走神經(jīng)刺激術(shù)、立體定向放射治療等，最新研究還發(fā)現(xiàn)病毒載體的基因治療或細(xì)胞移植也能抑制癲癇的發(fā)生，為IE的治療開辟了新的途徑，帶來了新的希望［12］。

3.2 不同臨床特點(diǎn)癲癇兒童中CYP3A4＊1G基因型分布及相關(guān)性分析 有研究通過生物信息學(xué)分析癲癇相關(guān)基因芯片數(shù)據(jù)，提示癲癇發(fā)病是多種基因作用的結(jié)果，對相關(guān)基因的進(jìn)一步分析有利于揭示癲癇的發(fā)病機(jī)制［13］，本研究也通過分子水平揭示癲癇的耐藥機(jī)制，在不同發(fā)作類型中，2組基因型及等位基因頻率的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在遺傳性或者未知病因患兒中，耐藥組突變純合子及突變等位基因頻率均明顯高于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在以結(jié)構(gòu)性或者代謝性異常為病因的患兒中，2組基因型及等位基因頻率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示CYP3A4＊1G突變純合子可能與遺傳性或者未知病因癲癇患兒耐藥具有一定的相關(guān)性。在遺傳性或者未知病因患兒中，篩查CYP3A4＊1G基因型也許是指導(dǎo)抗癲癇藥物選擇，并判斷、預(yù)測抗癲癇治療效果方法之一。腦皮質(zhì)發(fā)育不良患兒大部分為藥物難治性癲癇［14］，其次癲癇綜合征患兒大部分為藥物難治，由于癲癇綜合征患兒例數(shù)不多，本研究不能明確它與癲癇綜合征患兒耐藥的關(guān)系，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，最新研究發(fā)現(xiàn)兒童難治性癲癇外周血多藥耐藥相關(guān)蛋白1（MRPl）的表達(dá)增強(qiáng)［15］，所以需進(jìn)一步研究癲癇耐藥與其他基因多態(tài)性的關(guān)系。

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