于德水，張?jiān)?，梅晰凡，?陽，范仲凱，王巖松，呂 剛

遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 骨科，遼寧錦州 121001

股骨頸骨折是臨床中常見的骨科損傷疾病，目前對于囊內(nèi)移位的股骨頸骨折多采取手術(shù)治療的方法[1]，其手術(shù)方式主要包括：復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)[2-3]。考慮到囊內(nèi)移位的股骨頸骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后較高的失敗率，進(jìn)而增加這些患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時隨著全髖關(guān)節(jié)假體承重界面材料及技術(shù)的不斷改進(jìn)，在體時間的延長，首次THA越來越多的被臨床醫(yī)生用于治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折[4-7]。然而，THA術(shù)后假體無菌性松動和脫位仍然是骨科醫(yī)生擔(dān)心的問題。近來最新一代(BIOLOX?Delta)全陶瓷界面假體因其自身材料優(yōu)點(diǎn)及其大頭設(shè)計(jì)使上述問題得到一定的解決。本文回顧性分析2009年1月-2012年6月，我科37例37髖應(yīng)用直徑36 mm假體頭的新一代全陶瓷界面THA的囊內(nèi)移位的股骨頸骨折患者臨床資料，近期療效滿意，報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2009年1月-2012年6月我院收治的37例(37髖)囊內(nèi)移位的股骨頸骨折行新一代全陶瓷界面髖關(guān)節(jié)假體的THA患者。男21例，女16例，年齡57~70歲，平均62.6歲。致傷原因：車禍傷19例，高處墜落傷10例，走路摔傷8例。骨折類型：GardenⅢ型16例，GardenⅣ型21例。均為新鮮閉合性囊內(nèi)骨折，傷前均身體健康，髖關(guān)節(jié)功能均正常。

2 人工材料 所用人工假體均為美國Depuy公司生產(chǎn)提供，包括：Pinnacle生物型髖臼金屬杯，BIOLOX?Delta陶瓷內(nèi)襯及直徑36 mm陶瓷頭，Corail生物型股骨柄。

3 手術(shù)方法 對患者行連續(xù)硬膜外或聯(lián)合阻滯麻醉。取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取患髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，依次切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌顯露股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)部。然后顯露并于股骨止點(diǎn)處切斷外旋肌群，切開關(guān)節(jié)囊顯露股骨頸骨折部位，取出股骨頭并于股骨小轉(zhuǎn)子上方約1 cm處行股骨頸截骨。充分顯露髖臼盂、唇及髖臼窩內(nèi)脂肪和韌帶，切除后用髖臼銼加深髖臼至軟骨下骨，應(yīng)用髖臼試模測試髖臼深度和匹配度，滿意后置入髖臼金屬外杯，術(shù)中根據(jù)髖臼骨質(zhì)和包容髖臼杯情況，應(yīng)用1或2枚松質(zhì)骨螺釘固定髖臼杯。然后置入陶瓷內(nèi)襯，敲擊嵌合鎖定。然后用髓腔銼依次銼開股骨髓腔至滿意后，用0.9%氯化鈉注射液沖洗髓腔，植入合適的生物型股骨柄。股骨頭試模，活動人工關(guān)節(jié)證實(shí)關(guān)節(jié)各方向活動穩(wěn)定，根據(jù)測量患肢長度安裝合適的36 mm陶瓷人工頭后復(fù)位關(guān)節(jié)。沖洗止血，留置橡膠引流管一枚，逐層縫合外旋肌群。

4 術(shù)后處理 全部患者術(shù)后處理相同：應(yīng)用抗凝藥物及穿彈力襪預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1~3 d，醫(yī)生輔助下行患肢被動運(yùn)動鍛煉，術(shù)后3 d在他人扶持或拄拐保護(hù)下患肢部分負(fù)重行走，術(shù)后6周允許患肢完全負(fù)重行走。

5 隨訪與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6周和3、6、12個月臨床及影像學(xué)復(fù)查1次，此后每年復(fù)查1次。臨床治療效果評價(jià)：應(yīng)用Harris評分對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，優(yōu)：90~100分，良：80~89分，可：70~79分，差：＜70分。同時觀察是否有關(guān)節(jié)異響情況發(fā)生。每次術(shù)后隨訪時間點(diǎn)，行骨盆正位X線片觀察有無髖關(guān)節(jié)假體脫位和陶瓷組件碎裂情況發(fā)生。測量髖臼外展角，并根據(jù)Widmer方法進(jìn)行前傾角估算。根據(jù)DeLee和Charnley所描述的髖臼側(cè)分區(qū)，觀察髖臼分區(qū)內(nèi)是否存在寬度＞2 mm連續(xù)透光線以及是否存在髖臼杯移位＞3 mm，旋轉(zhuǎn)成角＞3°來判斷髖臼側(cè)是否存在骨溶解和髖臼假體松動。根據(jù)Gruen描述的股骨側(cè)分區(qū)法，以股骨柄假體周圍連續(xù)透光線寬度＞2 mm或股骨柄移位＞3 mm來判斷股骨柄周圍是否存在骨溶解和股骨柄假體松動、移位。

結(jié) 果

本組患者術(shù)后隨訪6~41個月，平均28個月，術(shù)后無一例因任何原因需行髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)。所有患者最近一次隨訪Harris髖關(guān)節(jié)評分為89~100分。髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)35例，良2例，無一例評估結(jié)果為可或差。骨盆X線檢查顯示：髖臼假體外展角為42°~44°，前傾角為16°~22°。隨訪期間無脫位發(fā)生。同時未發(fā)現(xiàn)有假體陶瓷組件碎裂情況發(fā)生，股骨側(cè)及髖臼側(cè)未見骨溶解，無假體松動、移位情況發(fā)生。1例術(shù)后7個月時短暫時間出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異響，囑其避免過度活動患髖后，異響消失，關(guān)節(jié)功能良。

典型病例：男性，63歲，車禍致左股骨頸GardenⅢ型骨折，術(shù)后1年Harris髖關(guān)節(jié)評分99分，術(shù)后1年X線檢查無骨溶解、假體松動、移位表現(xiàn)，見圖1、圖2。

討 論

圖 1 左股骨頸骨折(GardenⅢ型)術(shù)前骨盆正位X線片圖 2 左股骨頸骨折(GardenⅢ型)術(shù)后1年骨盆正位X線片

股骨頸骨折在骨科臨床中十分常見。對于股骨頸囊內(nèi)移位骨折，臨床上無論采取骨折復(fù)位內(nèi)固定還是THA治療，其最終目的是盡快使患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)到傷前的功能。目前，對于囊內(nèi)移位的股骨頸骨折的最佳治療方案仍存在爭議。在骨質(zhì)條件允許的情況下，復(fù)位內(nèi)固定術(shù)具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、保留股骨頭、術(shù)中出血少且深部感染幾率小的優(yōu)點(diǎn)，但是囊內(nèi)移位的GardenⅢ和Ⅳ型股骨頸骨折內(nèi)固定術(shù)后存在較高的失敗率。如果內(nèi)固定失敗需要行全髖關(guān)節(jié)置換再次手術(shù)對其進(jìn)行翻修，與傷后首次行THA相比，這類患者術(shù)后的早期并發(fā)癥發(fā)生率更高，且術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不如首次THA后的關(guān)節(jié)功能。因此，一些學(xué)者認(rèn)為首次THA是治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折最有效和持久耐用的治療方法[8-10]。

中長期的臨床經(jīng)驗(yàn)表明陶瓷界面的髖關(guān)節(jié)假體能顯著減少與磨損相關(guān)的骨溶解，從而降低因骨溶解引起假體無菌性松動導(dǎo)致的翻修手術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥[11-13]。本組所有患者至末次隨訪期間未發(fā)現(xiàn)骨溶解、假體無菌性松動、移位等情況發(fā)生，也未發(fā)生陶瓷組件碎裂事件。

脫位是人工THA后早期(術(shù)后3個月)最常見的并發(fā)癥，僅次于無菌性松動，大多數(shù)反復(fù)脫位的患者最終常常需要再次手術(shù)。有研究報(bào)道在采用陶瓷界面的假體中，使用32 mm和36 mm大直徑球頭可以顯著降低撞擊和脫位的風(fēng)險(xiǎn)，并且與28 mm的陶瓷界面相比，大直徑球頭沒有產(chǎn)生額外的磨損。這對更年輕、更活躍以及傷前髖關(guān)節(jié)功能正常的囊內(nèi)移位股骨頸骨折患者更有意義。本組37例隨訪，無一例患者術(shù)后發(fā)生脫位，術(shù)后患者Harris髖關(guān)節(jié)功能評分結(jié)果提示患髖功能恢復(fù)優(yōu)良。

近年來，對于陶瓷對陶瓷界面出現(xiàn)異響(Squeaking)的報(bào)道逐漸增加。產(chǎn)生異響的原因尚未清楚，但普遍認(rèn)為產(chǎn)生異響的原因與多種因素有關(guān)[14-16]。

本組1例患者術(shù)后7個月時短暫時間出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異響，追問病史，異響均發(fā)生在患者過度活動患髖時，囑其避免過度活動患髖后，異響消失，關(guān)節(jié)功能良?？紤]患者術(shù)后患髖短時間出現(xiàn)異響，可能與患者過度活動使假體超出范圍而導(dǎo)致撞擊有關(guān)。此外，在本研究中未出現(xiàn)術(shù)后感染。

綜上所述，應(yīng)用新一代全陶瓷界面的THA治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折近期療效滿意，是目前治療囊內(nèi)移位的股骨頸骨折的較好選擇。但本研究也存在著不足之處，例如缺乏合適的對照組，樣本量小和患者術(shù)后隨訪時間較短，故本方法治療囊內(nèi)移位股骨頸骨折的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步研究。

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