郎 利，傅潤喬，張鳳英

北京垂楊柳醫(yī)院，北京 100022 1心臟外科；2麻醉科

心臟外科實施冠狀動脈旁路移植(coronary artery bypass grafting，CABG)的對象絕大多數(shù)為老年冠狀動脈硬化性心臟病(coronary artery disease，CAD)患者，這類患者一般條件欠佳，多并發(fā)其他臟器的功能障礙，因而圍術(shù)期動態(tài)監(jiān)測患者的血流動力學指標非常重要，特別是對于心功能差和冠狀動脈血管條件差的患者。既往Swan-Ganz漂浮導管一直作為監(jiān)測血流動力學的主要手段，但因其創(chuàng)傷性、技術(shù)原因和老年患者血管鈣化、心臟易激惹等問題，無法應用于所有擬行CAGB的老年CAD患者。脈波指示連續(xù)心排量監(jiān)測(pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO)技術(shù)是近年來新興的血流動力學監(jiān)測應用，以往臨床多于嬰幼兒和危重患者，對老年病例應用較少。PiCCO技術(shù)自2011年1月起在我院使用，我們篩選并將其應用于部分老年患者的不停跳(off-pump)的CABG圍術(shù)期監(jiān)測，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

資料和方法

1 一般資料 篩選我院2011年1月-2012年12月完成的67例CABG手術(shù)中符合條件的30例老年患者作為研究對象，年齡65~75歲，體重66~81 kg，其中男性21例，女性9例，術(shù)前經(jīng)冠狀動脈造影及心臟彩超明確診斷，均為冠狀動脈硬化性心臟病，多支病變或左主干加多支病變，心臟超聲提示射血分數(shù)(ejection fraction，EF) 45%~59%，合并急性心肌梗死8例、陳舊性心肌梗死7例、不穩(wěn)定心絞痛17例、二尖瓣關(guān)閉不全5例，所有患者均患有高血壓?、笃?，合并2型糖尿病19例。所有患者均在全麻、off-pump下行CABG，再血管化3~4支，均采用乳內(nèi)動脈作為橋血管吻合于前降支。其余橋血管：大隱靜脈橋吻合于回旋支27例、后降支26例、對角支8例。

2 麻醉方法 麻醉誘導用藥為咪唑安定、芬太尼、維庫溴銨，以芬太尼等鎮(zhèn)靜、肌松藥物和七氟醚吸入維持麻醉。30例研究對象均經(jīng)過容量控制及利尿等方法達到出入平衡。

3 常規(guī)監(jiān)護 所有患者均由Drager監(jiān)護儀監(jiān)測ECG、SO2及呼吸參數(shù)，監(jiān)測肛溫、鼻咽溫和液體出入量。手術(shù)后均帶氣管插管返回CCU監(jiān)護，給予呼吸機輔助通氣，按常規(guī)應用血管活性藥物，維持晶體、膠體滲透壓平衡，維持電解質(zhì)、酸堿平衡。

4 PiCCO操作 全麻、氣管插管后經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置入雙腔中心靜脈導管(美國Arrow公司)，經(jīng)右股動脈置入3 Fr熱稀釋導管(德國Pulsion公司)，按使用要求將各類溫度、壓力傳感器連接于PiCCO監(jiān)測儀(日本前茂企業(yè))，輸入患者體重、身高等一般信息，監(jiān)測HR、ABP、CVP、SO2等指標。

5 熱稀釋法測量 在患者血流動力學相對穩(wěn)定的條件下，將4 ℃ 0.9%的氯化鈉注射液快速均勻注入中心靜脈導管遠端，選取手術(shù)前(T0)、LIMA-LAD吻合后(T1)、全部血管吻合后(T2)、術(shù)后2 h(T3)、術(shù)后24 h(T4)五個時間點進行測量，把每個時間點連續(xù)三次測量值的平均值作為最終研究數(shù)據(jù)，記錄ABP、HR、CVP、CO、CI、GEF、SVI、ITBI、GEDVI等指標。

6 統(tǒng)計學分析 采用sPSsl6.O軟件進行統(tǒng)計學處理，所有數(shù)據(jù)以-x±s表示，組間比較先予方差齊性檢驗，如變量偏態(tài)分布則作秩和檢驗，數(shù)據(jù)指標與其變量的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 臨床預后 所有患者術(shù)后3個月復查均效果滿意，再血管化成功。有4例患者術(shù)后第1~3天出現(xiàn)心房纖顫，經(jīng)治療均轉(zhuǎn)復為竇性心律，余無并發(fā)癥發(fā)生，無圍術(shù)期心肌梗死、臟器功能衰竭，低心排綜合征、感染等。呼吸機支持(8±3) h。

2 PiCCO效果 患者監(jiān)測效果滿意，數(shù)據(jù)獲取可靠。T0時ABP、CVP、CO、GEF和SVI較T3、T4時明顯降低(P＜0.05)，T0時ABP、CO、GEF和SVI較T1時明顯降低(P＜0.05)，T0時ITBI和GEDVI較T3、T4時降低，T0時CI較T3、T4時明顯上升(P＜0.05)，T2時各項指標與T0比較無明顯差異(表1)。T2時各項數(shù)據(jù)與其他時間點無明顯差別，推斷與狹窄的冠狀動脈再通后的缺血心肌再灌注損傷、心肌頓抑以及手術(shù)操作中搬動心臟有關(guān)。T4時2例出現(xiàn)ITBI和GEDVI升高，心率增快，術(shù)后第1天發(fā)生心房纖顫，經(jīng)抗心律失常藥物應用后恢復竇性心律，血流動力學穩(wěn)定；1例術(shù)后8 h內(nèi)引流較多，平均達到160 ml/h，血流動力學不穩(wěn)定，經(jīng)輸血、補液等治療后好轉(zhuǎn)。所有患者均未發(fā)生與PiCCO操作相關(guān)的并發(fā)癥。

討 論

老年患者冠狀動脈旁路移植術(shù)中進行血流動力學的監(jiān)測十分重要[1]。各項血流動力學指標不但直接反映了患者圍術(shù)期心臟功能的變化，還能間接提示缺血心臟對再灌注損傷的反應，以及橋血管早期是否通暢[2-3]。長時間以來Swan-Ganz漂浮導管在危重患者血流動力學監(jiān)測中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，但其實施尚存在一定的局限[4]，一些客觀條件也影響了其監(jiān)測數(shù)據(jù)的準確性[5]。同時，在老年心血管病患者，受血管鈣化而造成副損傷、血液高凝狀態(tài)和心臟激惹而容易引起心律失常等原因，有些病例Swan-Ganz導管是無法實施的[6]。

表l 患者圍術(shù)期血流動力學監(jiān)測指標Tab. 1 Hemodynamic parameters of patients during perioperation(-x±s, n=30)

PiCCO技術(shù)是臨床血流動力學監(jiān)測的新嘗試。一方面它與Swan-Gaiz導管技術(shù)有著很好的相關(guān)性[7-8]；另外，PiCCO技術(shù)通過靜脈注水-動脈測量的方式，獲取連續(xù)心輸出量(PCCO)[9-11]，可以測量全心功能的相關(guān)指標[12-13]，優(yōu)于Swan-Gaiz導管通過測量右心而推測全心功能，還能進一步反映心臟前、后負荷的狀態(tài)[14-15]而不受呼吸等其他因素的影響。

本研究所篩選的病例多數(shù)為血管鈣化嚴重、血液高凝和術(shù)前心律失常發(fā)作較為嚴重、頻繁的患者，這類患者往往不宜實施Swan-Gaiz導管監(jiān)測，而PiCCO技術(shù)在本研究所有患者中均可安全實施，并且準確、成功地完成了圍術(shù)期血流動力學的監(jiān)測。

綜上所述，PiCCO技術(shù)簡捷可靠，適合于老年患者CABG的臨床應用。PiCCO作為心臟手術(shù)圍術(shù)期血流動力學管理的臨床參考指標，給臨床醫(yī)生提供了心輸出量、心臟前后負荷、胸腔內(nèi)血容量等重要的直觀數(shù)據(jù)，在心臟手術(shù)圍術(shù)期患者的監(jiān)測和治療中發(fā)揮了重要的作用。

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