饒芝國，吳梅清，劉麗娜，王旭東

北京大學航天臨床醫(yī)學院 重癥醫(yī)學科，北京 100049

隨著高血壓、糖尿病患者增多，腦血管病患病率也逐年增加。重癥腦卒中急性期往往出現(xiàn)意識障礙、腦疝，合并感染、營養(yǎng)不良，預后差。其中合并出現(xiàn)急性腎臟損害在臨床中不少見。本文作者總結(jié)分析臨床中對重癥腦卒中合并急性腎臟損害病例采用持續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)治療效果，希望為臨床上類似病例的治療提供幫助。

資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2006年1月-2011年8月期間收入本院神經(jīng)內(nèi)外科并行床邊連續(xù)血液凈化治療的15例重癥卒中患者的病歷資料。男性9例，女性6例。年齡56~70歲，平均57.8歲。其中顱內(nèi)基底節(jié)區(qū)血腫行手術清除6例，大面積腦梗死3例，丘腦出血破入腦室4例，腦干出血2例(見表1)。昏迷狀態(tài)12例。有糖尿病病史2例，合并高血壓病13例，冠心病3例，合并高血脂9例，伴尿路感染2例，上消化道出血2例。對所有病人監(jiān)測顱內(nèi)壓，昏迷發(fā)熱者給予留置人工氣道，給予相應神經(jīng)營養(yǎng)及胃腸道營養(yǎng)支持。上述病例中排除慢性腎衰竭病史。病人入院后立即檢驗血生化示血肌酐及尿素氮在正常值范圍；根據(jù)病情及顱內(nèi)壓情況，當顱內(nèi)壓＞20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)后，給予甘露醇250 ml快速靜脈點滴降顱壓，全程監(jiān)測尿量及血生化，多數(shù)病人于入院后2~5 d出現(xiàn)24 h尿量減少，伴隨血電解質(zhì)結(jié)果異常，血肌酐值167~323 μmol/L、尿素氮值14.54~30.20 mmol/L，均上升明顯，在保證正常入量時，經(jīng)應用速尿注射液或托拉塞米注射液后尿量/h未見增加，即考慮出現(xiàn)急性腎臟損害。

2 血管通路和血濾器 采用Seldinger技術行中心靜脈穿刺留置單針雙腔導管建立血管通路，其中頸內(nèi)靜脈置管2例，股靜脈置管13例。使用美國百特(Baxter)ACURRA床旁連續(xù)性血液凈化機治療。血濾器采用費森尤斯(Fensenius)AV600(PS膜，面積1.4 m2)及金寶(GAMBRO)Fihra-16(AN69膜，面積1.6 m2)或Mulflow100(AN69膜， 面 積1.1 m2)，根據(jù)治療情況每8~24 h更換1次。

3 置換液配置 商品置換液，溫度設為室溫(23 ℃左右)，凈化過程中病人體溫正常后調(diào)節(jié)置換液溫度為35~36 ℃。均以前稀釋法輸入，輸入速度為3~4 L/h，血流速度150~300 ml/min，每次治療24~36 h。

4 抗凝方法 根據(jù)病情采用普通肝素抗凝法，首劑60~80 U/(kg·h)，然后給予500~1 500 U/h持續(xù)泵入，根據(jù)凝血功能結(jié)果調(diào)整，每4~6 h監(jiān)測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time， APTT)，保證APTT維持在正常值的1~1.4倍。急性期腦出血病人采用無肝素法，透析器及管道采用含肝素的0.9%氯化鈉注射液(每升含肝素3 000 U)沖洗10~15 min，然后再用0.9%氯化鈉溶液沖洗。每透析30 min，用0.9%氯化鈉溶液100~150 ml沖洗透析器1次。并采用高血流量(200~300 ml/min)凈化。

5 觀察指標 根據(jù)病人意識情況復查頭顱CT、每日監(jiān)測格拉斯哥評分(GCS)、顱內(nèi)壓、體溫；CBP的指征、時間；監(jiān)測患者凝血功能、肝功、血糖、血尿素氮、肌酐、血鈉、血鉀、白細胞介素(IL-1β，IL-6)，24 h尿量及預后等資料。

6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計學處理，數(shù)據(jù)均用-x±s表示，兩組均數(shù)治療前后用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1 重癥腦卒中處理 病人入院后，顱內(nèi)自發(fā)性出血患者給予開顱血腫清除術，大面積腦梗死者給予去骨瓣減壓，丘腦出血破入腦室，腦室鑄型者給予腦室穿刺，腦干出血者給予留置腦室穿刺，所有病人均根據(jù)情況留置腦室、腦實質(zhì)或硬膜下顱內(nèi)壓探頭。丘腦出血破入腦室鑄型者1例死亡(見表1)。

2 連續(xù)血液凈化次數(shù)及總時間 本組15例病人均于入院2~5 d后發(fā)現(xiàn)尿少，血肌酐尿素氮升高而給予持續(xù)床旁血液凈化治療，留置中心靜脈穿刺，根據(jù)血液監(jiān)測情況，分別給予5~6次床旁血液凈化，每次持續(xù)時間為24~36 h。

3 床旁連續(xù)血液凈化結(jié)果 根據(jù)血液監(jiān)測情況，病人經(jīng)連續(xù)床旁血液凈化治療后，復查頭部CT情況，未見手術后顱內(nèi)血腫擴大、梗死面積再次擴大者。除1例丘腦出血病人腦室鑄型、腦疝、血腫引流不暢死亡外，其余患者恢復可。血液凈化前后血肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、顱內(nèi)壓、細胞因子IL-1β、IL-6明顯降低，腎功好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，24 h尿量、格拉斯哥昏迷評分明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)(見表2)。

表1 15例重癥腦卒中病人及實施CBP情況Tab.1 Clinical data about 15 severe stroke patients with acute kidney injury treated with CBP at bedside

4 并發(fā)癥 置管處滲血3例，發(fā)生堵管情況3例，未見其他并發(fā)癥。

表2 病人血液凈化前后化驗結(jié)果分析Tab.2 Laboratory testing of patients before and after CBP(-x±s)

討 論

腦卒中的高危人群中多血管床損害是一個不容忽視的危險因素[1]。腦卒中是多血管床損害的表現(xiàn)之一，研究表明，腦卒中患者40%合并其他血管床損害[2]，腦與腎有相似的小動脈阻力血管床，動脈硬化能引起兩器官相同的病理變化[3]。隨著年齡增加，病人腦內(nèi)可出現(xiàn)多個微出血病灶[4]，出現(xiàn)腦出血，或腦梗死病變，同時腎臟出現(xiàn)蛋白尿或腎小球慮過率下降。因此，腦卒中病人多數(shù)有腎臟血管的病變，是重癥腦卒中病人易伴發(fā)腎臟功能損害的基礎。本組病人15例發(fā)生急性腎臟損害，合并有糖尿病病史2例，合并高血壓病13例，冠心病3例，合并高血脂9例，說明雖然入院檢驗腎功血肌酐及尿素氮值均在正常值范圍，但病人也存在腎臟早期損害的病理基礎。

急性腦卒中并發(fā)顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)科常見的急危重癥，迅速控制顱內(nèi)壓，減少腦疝發(fā)生，可有效地降低患者致殘、致死率。甘露醇是臨床上最常用降顱壓藥物，近年來因應用甘露醇而導致的急性腎臟損害的病例報道顯著增多。Dorman等[5]認為大劑量甘露醇刺激腎小球動脈強烈收縮，腎小球血流量顯著減少，導致濾過率下降。動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，大劑量甘露醇使用后，腎小管細胞變性、腫脹，空泡形成，小管腔阻塞可能也是造成急性腎臟損害的一個機制[6]。甘露醇降顱壓效果與單次輸注劑量相關[7]，同時其不良反應亦與每日劑量和累積劑量相關[8]。本組病人入院后給予顱內(nèi)壓監(jiān)護，當顱內(nèi)壓＞20 mmHg時才間斷給予甘露醇降顱壓，仍有不少病例出現(xiàn)急性腎功能損害，說明腦卒中病人腎臟代償功能較差。

重癥病人即使血清肌肝值輕度增加也會對病人的預后產(chǎn)生明顯影響。臨床醫(yī)師必須重視急性腎損傷的早期診斷和治療，急性腎損傷的診斷標準為血肌酐上升1.5倍，或尿量＜0.5 ml/體重(公斤)×小時，持續(xù)6 h[9]。要及時發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害的標志，及時停用甘露醇，若病情無好轉(zhuǎn)，給予床邊血液凈化，促使病人卒中后期的盡快恢復。本組病人除1例死亡外，其余經(jīng)及時給予血液凈化后，血肌酐尿素氮值明顯下降，高血鈉、高血鉀紊亂情況得到糾正，24 h尿量恢復正常，隨診復查腎功恢復。說明對重癥卒中病人，如在發(fā)生腎損害的早期，及時給予血液凈化治療，能增加病人腎臟功能恢復的可能，對病人神經(jīng)系統(tǒng)的恢復有明顯幫助。綜合病人轉(zhuǎn)歸結(jié)果，雖然本組卒中病人病情均危重，但早期積極治療仍有必要。

重癥腦卒中發(fā)病后，炎癥反應參與了疾病的發(fā)生、發(fā)展等后續(xù)病理過程。腦出血發(fā)生時，血腫內(nèi)及血腫周圍浸潤的白細胞、巨噬細胞以及被激活的神經(jīng)小膠質(zhì)細胞，釋放包括腫瘤壞死因子TNF-α、白細胞介素IL-1β、IL-6以及基質(zhì)金屬蛋白酶等多種炎性因子，同時氧自由基大量生成，引發(fā)腦水腫和腦損傷[10]。局部腦缺血后2 h腦組織出現(xiàn)病理性改變，也直接導致炎癥介質(zhì)IL-1β、IL-6的釋放[11]。床旁連續(xù)血液凈化治療過程血流動力學穩(wěn)定，能清除如內(nèi)毒素、肌酐、尿素氮等小分子毒素物質(zhì)，也能清除如IL-1β、IL-6、TNF-α等中分子炎癥介質(zhì)，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡[12]。根據(jù)本組病人研究，應用連續(xù)床邊血液凈化等治療，能有效減少炎癥因子的水平，沒有增加術后血腫量或病人顱內(nèi)血腫量，沒有增加病人腦梗死面積，顱內(nèi)壓較前下降。說明持續(xù)血液凈化可作為重癥腦卒中的輔助治療手段，但臨床費用較高，且為有創(chuàng)操作，實施時有一定的局限性，須向家屬交待仔細。

1 高培毅．機遇與挑戰(zhàn)：腦卒中易損患者多血管床損害的影像學研究［J］.中華放射學雜志，2011，45（11）：997-998．

2 高培毅. 從《國家中長期科學和技術發(fā)展規(guī)劃綱要》看腦血管病影像學研究面臨的任務與挑戰(zhàn)［N］. 醫(yī)師報，2010-06-18（22）.

3 Schiller A， Covic A. Kidney and brain--a renal perspective of ‘Les Liaisons Dangereuses'［J］. Nephrol Dial Transplant， 2010， 25（5）：1370-1373.

4 趙忠，周洋，董曼麗，等. 腦微出血研究的綜合進展［J］. 中國綜合臨床，2012，28（2）：222-224.

5 Dorman HR， Sondheimer JH， Cadnapaphornchai P. Mannitolinduced acute renal failure［J］. Medicine（Baltimore）， 1990， 69（3）：153-159.

6 H?gstr?m B， Hietala SO， Rooth P. In vivo fluorescence microscopy of microcirculation in the renal cortex of mice. Part III. Effects of mannitol and iohexol infusions after pretreatment with cyclosporin A［J］. Acta radiol， 1993， 34（5）： 500-504.

7 Sorani MD， Morabito D， Rosenthal G， et al. Characterizing the doseresponse relationship between mannitol and intracranial pressure in traumatic brain injury patients using a high-frequency physiological data collection system［J］. J Neurotrauma， 2008， 25（4）： 291-298.

8 Visweswaran P， Massin EK， Dubose TD Jr. Mannitol-induced acute renal failure［J］. J Am Soc Nephrol， 1997， 8（6）： 1028-1033.

9 劉大為．實用重癥醫(yī)學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：602.

10 Loftspring MC， Mcdole J， Lu A， et al. Intracerebral hemorrhage leads to infiltration of several leukocyte populations with concomitant pathophysiological changes［J］. J Cereb Blood Flow Metab， 2009，29（1）： 137-143.

11 Silvestri A， Vitale C， Ferretti F， et al. Plasma levels of inflammatory C-reactive protein and interleukin-6 predict outcome in elderly patients with stroke［J］. J Am Geriatr Soc， 2004， 52（9）： 1586-1587.

12 季大璽，龔德華．應重視連續(xù)性腎臟替代治療在危重病中的應用［J］.中國血液凈化，2007，6（11）：581-583．