翟青枝，葉明俠，彭紅梅，宋 磊，趙恩峰，孟元光，姚元慶

解放軍總醫(yī)院 婦產(chǎn)科，北京 100853

卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，在婦科惡性腫瘤中死亡率最高，且70%~80%的患者確診時(shí)已為晚期。該病的傳統(tǒng)治療方法是腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，治療后患者將永遠(yuǎn)喪失生育能力。近年，卵巢癌的發(fā)病年齡呈現(xiàn)年輕化趨勢[1]。隨著發(fā)病年齡的變化，卵巢癌患者保留生育功能的治療越來越受重視。本文回顧性分析我院35例早期上皮性卵巢癌患者手術(shù)治療的療效。

資料和方法

1 資料 收集2008年1月-2012年6月，我院收治的早期上皮性卵巢癌患者。年齡＜40歲，卵巢癌分期為Ⅰ期，有生育要求，患者及家屬與主診醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)方式的討論，并在知情同意下選擇保留生育功能手術(shù)或卵巢癌根治術(shù)，且術(shù)后成功隨訪者。收集初次手術(shù)年齡，手術(shù)方式，病理類型，術(shù)后化療及復(fù)發(fā)情況，保留生育功能手術(shù)治療患者術(shù)后月經(jīng)周期及妊娠情況。

2 手術(shù)方式 保留生育功能手術(shù)包括：單側(cè)附件切除，單/雙側(cè)卵巢腫物剝除，可同時(shí)行分期手術(shù)(盆腔淋巴結(jié)清掃，大網(wǎng)膜切除，闌尾切除，必要時(shí)行對(duì)側(cè)卵巢及腹膜活檢)。卵巢癌根治術(shù)包括：全子宮雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃+大網(wǎng)膜切除+闌尾切除。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果及手術(shù)-病理分期情況，于體溫、血象正常且泌尿及胃腸功能恢復(fù)后進(jìn)行靜脈化療，以鉑類為主，預(yù)防性化療3~6個(gè)療程，治療性化療6~8個(gè)療程。

結(jié) 果

1 患者基本情況 35例上皮性卵巢腫瘤患者手術(shù)時(shí)平均年齡(26.8±6.3)歲，其中漿液性18例，黏液性11例，子宮內(nèi)膜樣癌6例。手術(shù)-病理分期：Ⅰa期10例，Ⅰb期14例，Ⅰc期11例(見表1)。其中15例保留生育功能手術(shù)中單側(cè)附件切除4例，單/雙側(cè)腫物剝除11例(見表2)，其中8例行腫瘤分期手術(shù)。35例術(shù)后均選擇化療。其中預(yù)防性化療中1例因個(gè)人因素行化療1療程，其余至少化療3個(gè)療程。

表1 卵巢上皮性腫瘤的病理分型和臨床分期Tab.1 Pathological typing and clinical staging of epithelial ovarian tumors(n)

表2 手術(shù)方式選擇Tab.2 Choice of surgical procedures(n)

2 復(fù)發(fā)情況及處理 35例患者隨訪時(shí)間為32.1個(gè)月，共5例復(fù)發(fā)，其中漿液性2例，黏液性1例，子宮內(nèi)膜樣癌2例。15例保留生育功能患者中3例復(fù)發(fā)，均為單/雙側(cè)腫物剝除。復(fù)發(fā)患者中1例再次行保留生育功能手術(shù)，其余均行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后輔以化療。

3 保留生育功能者術(shù)后月經(jīng)及妊娠情況 保留生育功能者術(shù)后均有月經(jīng)復(fù)潮。10例在化療結(jié)束2~3個(gè)月后恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)，5例月經(jīng)周期欠規(guī)律，包括漿液性、子宮內(nèi)膜樣癌各2例，黏液性1例。15例中5例試孕，1例成功自然受孕，1例完成助孕治療。成功孕育2名健康嬰兒。

討 論

卵巢惡性腫瘤是婦科常見惡性腫瘤，是婦女疾病死亡的主要原因。大約有85%原發(fā)性惡性卵巢腫瘤為上皮性卵巢癌，一般發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。根據(jù)多篇文獻(xiàn)報(bào)道，有3%~17%的上皮性卵巢癌發(fā)生在＜40歲的婦女[2]。隨著診斷技術(shù)的發(fā)展及婦女自我健康檢測意識(shí)的提高，早期上皮性卵巢癌診斷率明顯提高，5年生存率接近90%，預(yù)后好[3]。目前，早期上皮性卵巢癌保留生育功能手術(shù)的指征[4]包括：年輕，有生育要求，細(xì)胞分化好，盆腔其余組織無累及，腹水細(xì)胞學(xué)檢查陰性等。但對(duì)于Ⅱ期及以上患者，因復(fù)發(fā)率高，行保留生育功能手術(shù)的安全性較差，暫不考慮保留生育功能[5]。

本組患者中漿液性18例，黏液性11例，子宮內(nèi)膜樣6例。其病理類型分布與公認(rèn)的分布基本相符[6]。35例中20例行卵巢癌根治術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)2例；15例行保留生育功能手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)3例，可見行根治術(shù)者復(fù)發(fā)率相對(duì)較低。分析手術(shù)方式的不同，作者認(rèn)為，復(fù)發(fā)率主要與腫瘤細(xì)胞的清除程度相關(guān)。保留生育功能手術(shù)一般采取腫瘤剝除或附件切除，對(duì)剩余卵巢組織進(jìn)行保留，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)卵巢組織表面異常，則以取活檢為主，這樣的手術(shù)方式難免會(huì)殘留病變組織，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。故建議手術(shù)入路以腔鏡為主，腔鏡在減少患者創(chuàng)傷的同時(shí)可以將組織圖像放大，更有利于發(fā)現(xiàn)卵巢表面異常情況，便于多點(diǎn)活檢，切除病變組織。

15例保留生育功能患者中，4例行單側(cè)附件切除，術(shù)后無復(fù)發(fā)；11例行單/雙側(cè)卵巢腫物剝除，術(shù)后3例復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)患者再次行手術(shù)治療時(shí)僅1例行保留生育功能手術(shù)，其余均為腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，術(shù)后病理維持不變。因本組患者行單側(cè)附件切除者數(shù)量少，不能確定單側(cè)附件切除術(shù)后復(fù)發(fā)率低。但根據(jù)相關(guān)研究[7]顯示，腫物剝除術(shù)復(fù)發(fā)率高，5年無進(jìn)展生存率低，但并不影響整體生存率。綜合考慮患者術(shù)后安全性，建議首次手術(shù)行患側(cè)附件切除術(shù)，術(shù)中盡量保留健側(cè)卵巢及輸卵管不受損傷，但對(duì)于健側(cè)附件表面有可疑病灶時(shí)建議行活檢或部分卵巢切除術(shù)。術(shù)后可能降低自然妊娠率，但有助于遠(yuǎn)期預(yù)后，可降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。殘留卵巢組織在化療后仍可恢復(fù)排卵功能，如自然受孕率低，可選擇輔助生育。

術(shù)后化療是對(duì)手術(shù)治療效果的鞏固，可殺滅肉眼未看到的腫瘤細(xì)胞，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。相關(guān)研究表明[8]，化療可影響月經(jīng)及排卵，導(dǎo)致閉經(jīng)等，但此影響是可逆的，恢復(fù)后對(duì)妊娠結(jié)局沒有影響。術(shù)后選擇化療療程時(shí)除常規(guī)根據(jù)患者的手術(shù)病理分期進(jìn)行選擇，還應(yīng)該綜合考慮患者近期是否有生育要求。近期有生育要求者，術(shù)后可行3~6個(gè)療程預(yù)防性化療。但部分患者發(fā)病時(shí)年齡尚小，無生育條件，僅需保留生育功能，待條件成熟時(shí)再受孕。故建議此部分患者術(shù)后行治療性化療，化療6~8個(gè)療程為宜，化療時(shí)可采取相應(yīng)措施以減低正常卵巢功能受損。

本組保留生育功能治療患者中7例行分期手術(shù)，復(fù)發(fā)2例，8例未行分期手術(shù)，復(fù)發(fā)1例。可見Ⅰ期上皮性卵巢腫瘤患者行分期手術(shù)對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)無明顯作用，此結(jié)果符合診治指南[9]。然而復(fù)發(fā)患者術(shù)后月經(jīng)均欠規(guī)律，建議行保留生育功能手術(shù)的患者，術(shù)后隨訪時(shí)關(guān)注月經(jīng)周期，月經(jīng)周期欠規(guī)律者密切隨訪，出現(xiàn)腫瘤標(biāo)記物升高等復(fù)發(fā)征兆時(shí)可根據(jù)患者情況輔助化療。僅月經(jīng)欠規(guī)律而無其他復(fù)發(fā)征兆時(shí)可以密切隨訪。

保留生育功能患者術(shù)后妊娠為其目的之一，本組保留生育功能治療患者均恢復(fù)月經(jīng)，其中5例月經(jīng)欠規(guī)律。此結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符[10]，在接受保留生育功能手術(shù)治療的早期上皮性卵巢癌患者中，有94%的患者恢復(fù)了正常月經(jīng)。有相關(guān)病例研究提示，71%的保留生育功能手術(shù)治療后的年輕患者妊娠成功并生育健康嬰兒[11]?；仡櫹嚓P(guān)文獻(xiàn)，可以看到治療后的妊娠率最高79%[12]，最低22%[13]。綜合考慮手術(shù)的時(shí)間及妊娠率，隨著手術(shù)器械的進(jìn)步和手術(shù)方式的改進(jìn)，以及微創(chuàng)概念的深入，妊娠率有了明顯提高。本組患者中5例試孕，1例成功自然受孕，1例完成輔助生育。選擇輔助生育患者為繼發(fā)性不孕，因行輔助生育術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤，術(shù)后未嘗試自然受孕，繼續(xù)尋求輔助生育幫助，最終成功受孕。2例成功完成妊娠患者均未見復(fù)發(fā)?？梢婋m然妊娠可導(dǎo)致體內(nèi)激素水平明顯改變，但在首次手術(shù)時(shí)腫瘤切除干凈，對(duì)正常卵巢行活檢以排除病變的情況下，妊娠與腫瘤復(fù)發(fā)無明確關(guān)系。

綜上所述，對(duì)于渴望保留生育功能的Ⅰ期上皮性卵巢癌患者，保留生育功能的手術(shù)是可行安全的治療方案。但建議術(shù)后定期復(fù)查，有生育要求者盡快試孕。自然受孕困難者可選擇輔助生育。完成生育后腫瘤復(fù)發(fā)可選擇腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，復(fù)發(fā)時(shí)未完成生育者可再次行手術(shù)治療，手術(shù)方案選擇需綜合考慮患者病情及心理改變，可承受再次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)者仍可選擇保留生育功能手術(shù)。術(shù)后成功妊娠對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)是否有影響，需待大樣本研究后再行討論。

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